妊娠糖尿病合并亞臨床甲狀腺功能減退對妊娠結局的影響

徐雅斐

(洛陽市婦幼保健計劃生育服務中心 婦產科，河南 洛陽 471000)

妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是孕婦妊娠期常見代謝性疾病，發病率為0.15%～12.3%[1]，患者體內發生胰島素抵抗導致胰島素分泌增加，影響血糖水平。亞臨床甲狀腺功能減退(subclinical hypothyroidism，SCH)是一種需依靠實驗室診斷的甲狀腺疾病，常無明顯臨床癥狀，實驗室生化檢查提示患者促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)水平升高，游離甲狀腺素(free thyroxine，FT4)水平正常，該病在孕婦中的患病率為6%。研究發現，GDM合并SCH可達2%～3%，而SCH可降低孕婦胰島素敏感性，影響妊娠結局[2]。另外，臨床甲狀腺功能減退也是GDM的獨立危險因素之一，孕婦自身激素的變化及孕婦胎兒對甲狀腺激素的雙重需求可導致甲狀腺激素相對不足，影響機體凝血機制平衡，造成多種母嬰不良結局[3-4]。本研究選取2016年11月至2017年 6月洛陽市婦幼保健計劃生育服務中心收治的115例患者為研究對象，探討GDM合并SCH對產婦妊娠結局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年11月至2017年6月洛陽市婦幼保健計劃生育服務中心收治的115例糖尿病患者為研究對象，分為A組(60例)與B組(55例)，A組為GDM合并SCH患者，B組為單純妊娠糖尿病患者，選取同期就診體檢的健康孕婦作為C組(60例)。A組年齡21～34歲，平均(28.3±3.2)歲，體質量65～74 kg，平均(69.2±3.4)kg，孕周24～28周，平均(26.6±3.8)周；B組年齡22～35歲，平均(27.2±2.1)歲，體質量65～75 kg，平均(68.3±3.3)kg，孕周24～28周，平均(27.2±3.3)周；C組年齡22～35歲，平均(28.2±1.6)歲，體質量64～75 kg，平均(67.53±2.3)kg，孕周24～28周，平均(26.3±2.7)周。3組年齡、體質量及孕周比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。孕婦自愿參與本研究并簽署知情同意書。本研究經洛陽市婦幼保健計劃生育服務中心醫學倫理委員會審批通過。

1.2 選取標準(1)納入標準：①單胎初次妊娠；②孕周24～28周；③符合中華醫學會圍生醫學分會《妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南》診斷標準，且孕期甲狀腺功能檢查診斷妊娠期SCH；④妊娠期間2次或2次以上空腹血糖≥5.1 mmol·L-1，糖篩查試驗陽性。(2)排除標準：①自身免疫性疾病；②妊娠前甲狀腺功能減退、SCH或甲亢；③合并惡性腫瘤；④使用免疫調節劑；⑤妊娠前診斷為糖尿病；⑥心血管疾病或既往心臟手術史；⑦合并嚴重代謝性疾病；⑧雙胎妊娠。

1.3 檢測方法入組患者晨間空腹采集靜脈血3 mL，離心后取血清并利用Sysmexcs-5100全自動血凝檢測儀檢測凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、活化的部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)及纖維蛋白原(fibrinogen，Fib)。

1.4 觀察指標孕婦流產、胎膜早破、產后出血、早產、妊娠高血壓等不良妊娠結局發生率；胎兒窘迫、胎兒生長受限、胎兒畸形發生率。

2 結果

2.1 凝血功能3組孕婦APTT、PT比較，差異無統計學意義(P>0.05)；A組孕婦Fib水平高于其余兩組，B組孕婦Fib水平高于C組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組患者APTT、PT及Fib水平比較

2.2 孕婦不良妊娠結局A組孕婦流產、早產、妊娠高血壓及產后出血率高于其余兩組，B組孕婦流產、早產、妊娠高血壓及產后出血率高于C組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組孕婦不良妊娠結局比較[n(%)]

2.3 胎兒不良結局A組胎兒窘迫、胎兒生長受限發生率高于其余兩組，B組胎兒窘迫、胎兒生長受限發生率高于C組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組胎兒不良結局比較[n(%)]

3 討論

孕婦妊娠期雌激素及人絨毛膜促性腺激素水平異常可導致體內碘代謝、糖脂代謝異常，誘發GDM及SCH[5-6]。SCH作為孕婦妊娠期常見內分泌疾病，主要表現為基礎胰島素分泌降低，導致糖代謝紊亂，誘發GDM，又可通過其他途徑影響患者甲狀腺功能[4]。既往研究顯示，GDM合并SCH患者尿蛋白排泄率、尿蛋白高于GDM者，同時孕婦高脂血癥發生風險也隨之增加，可能與SCH加劇胰島素抵抗進而導致糖脂質代謝異常有關[7]。有研究認為SCH影響血管內皮細胞功能，增加炎癥反應程度，GDM導致的胰島素抵抗也存在慢性炎癥反應，導致多種不良事件發生[8]。甲狀腺素主要靶器官包括心臟，因此SCH可增加GDM合并SCH患者心血管事件發生風險。另外，甲狀腺激素異常引起血管內皮細胞功能障礙導致凝血機制異常，增加患者出血風險[9]。本研究3組患者Fib組間比較差異有統計學意義，A組Fib高于B組，提示GDM合并SCH可能引發患者凝血纖溶系統紊亂，但具體機制有待進一步研究。妊娠期由于甲狀腺激素結合球蛋白糖基化增加、人絨毛膜促性腺激素反饋抑制TSH分泌引起亞臨床甲狀腺功能減退，并增加孕婦流產、早產等不良妊娠結局率；甲狀腺激素是胎兒腦神經發育的重要調節因子，若孕婦發生亞臨床甲狀腺功能減退可影響胎兒腦神經系統發育，造成不可逆損傷，造成新生兒智力缺陷[10-11]。本研究顯示，A組妊娠糖尿病合并亞臨床甲狀腺功能減退孕婦流產、早產、妊娠高血壓、產后出血率較高，可能與孕婦內分泌調節失調有關。孕婦甲狀腺功能減退是引起孕婦流產、早產、胎盤早剝及圍生兒死亡的高危因素，隨著病情進展可發展為臨床甲狀腺功能減退，鑒于其對孕婦及胎兒的危害，臨床應積極治療亞臨床甲狀腺功能減退。

綜上所述，妊娠糖尿病合并亞臨床甲狀腺功能減退孕婦凝血功能出現明顯異常，導致多種不良妊娠結局發生。臨床應注重早期產檢，對高危孕婦進行甲狀腺功能篩查及治療，預防病情進一步發展，降低不良妊娠結局。