從醫保角度分析病案管理存在的問題及對策

武嬋

【摘要】隨著我國醫療保障體系的不斷完善，全民醫保是歷史發展的必然趨勢。醫療行業要想長期穩定的發展，必須要適應國家的醫保政策。目前我國醫保工作中還存在一些問題，其中主要涉及以下幾個不同方面，第一方面是如何加強員工醫保政策培訓，第二方面是采取臨床路徑控制醫療費用增長，第三方面是如何提高醫療服務質量。基于此，本文主要研究的是，從醫保角度分析病案管理存在的問題及對策。

【關鍵詞】醫保;病案管理;問題;對策

【中圖分類號】R194 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2020.25..02

【Abstract】With the continuous improvement of my country's medical security system，universal medical insurance is an inevitable trend of historical development.If the medical industry wants long-term stable development，it must adapt to the national medical insurance policy.At present，there are still some problems in China's medical insurance work，which are mainly related to the following different aspects.The first aspect is how to strengthen employee medical insurance policy training，the second aspect is to adopt a clinical path to control the growth of medical expenses， and the third aspect is how to improve medical services.quality.Based on this，the main research of this article is to analyze the problems and countermeasures of medical record management from the perspective of medical insurance.

【Key words】Medical insurance;Medical record management;Problems;Countermeasures

近幾年來，隨著醫療行業迅速發展，醫院管理工作變得越來越重要，作為醫院管理的重要組成部分，病案管理不僅關系的醫療機構對患者的“舉證”，同時也在推進醫療保險制度的改革。從服務對象層面來說，病案管理人員的服務對象也在不斷變化，如今更是服務于衛生執法，保險公司等。在病案管理不斷改革背景下，病案管理中存在的問題必須得到有效的解決。

1 病案管理在醫保中的重要性

病案是一種醫療檔案，它記錄著醫務人員對患者患病情況的診斷，同時還包含對患者的檢查治療情況，因此病案的重要性不言而喻。合理的管理病案是非常重要的，如今病案已經成為醫療保險機構支付和理賠的重要依據。

1.1 病案的書寫和完整性管理影響醫保機構費用的支付與理賠

在病案的首頁，通常記錄的是患者在院治療期間的總結，所總結的信息能夠為醫療保險費率的計算提供完善的數據，而且對社保機構評估醫院總體水平具有重要意義。醫療保險制度主要遵循以下幾大原則，第一大原則是因病施治，第二大原則是合理檢查，第三大原則是合理治療，第四大原則是合理用藥，第五大原則是合理收費。如果患者所使用的藥品違反了國家基本醫療保險的用藥檢查規范，則統籌基金是不進行支付的。因此，病案的書寫必須要完整規范，尤其是患者所患有的疾病，其中最重要的是分類編碼，以上這些在一定程度上決定了醫保理賠的費率。除此之外，病案的完整性也是醫療保險機構理賠的重要依據，如果患者的病案不夠完整，這不僅會給臨床整治帶來一定的困難，同時對醫保的理賠影響非常大，很有可能對醫保的理賠產生負面作用[1]。

1.2 病案管理有利于解決醫保中醫療糾紛

在我國的醫療環境中，經常會發生醫療糾紛，而病案作為患者整個治療過程的記錄，對醫療糾紛的幫助非常大，因為它是醫療糾紛鑒定的重要材料。從法律的角度來說，病案具有非常高的法律權威性，病案所記錄的都是基礎事實，所以它才能夠成為法院判定的權威性文件，最大程度保護醫療人員的合法權益。

1.3 病案的管理影響著醫療保險的理賠進程

從醫療保險角度來說，病案是保險理賠的重要依據，在醫療保險理賠的過程中，醫保機構不能夠及時核查到病案情況，則很難進行理賠，也會大大影響理賠的速度。因此，病案管理人員要管理好病案，及時為醫療保險提供病案，在使用之后，及時收回整理。與此同時，病案管理人員應該完善病案的借閱制度，避免病案的損壞或丟失。

2 醫保中病案管理存在的問題

2.1 病案書寫環節存在的問題

對于病案管理來說，病案書寫的質量非常重要，這也是病案管理的核心內容之一。在醫院的病案管理調查中，人們發現了以下幾個重要問題，第一個問題是，由于醫護人員工作比較繁忙，所以在病案書寫時會疏忽大意，很容易出現病案書寫不夠真實也不夠全面的情況，還有一些病案資料會出現涂改的情況，這會大大影響病案在醫療糾紛中所起到的作用，更會影響病案司法鑒定的效果。第二個問題是，病案首頁內容填寫不夠完整，患者在填寫基本信息時容易出現差錯，有時甚至會出現混淆男女不分等情況，也有可能出現日期錯誤情況。第三個問題是，有些病案的診斷依據闡述不夠充分，經常會出現診斷名稱描述不標準的情況。第四個問題是，有一些病案的記錄非常混亂，經常會出現內容空洞問題，并沒有實質性內涵。第五個問題是，在電子病案的應用過程中，很多醫生會使用共同的模板，忽略了個體之間存在的差異性，同時也很難突出患者的特異性。之所以會出現以上各種問題，不僅與醫院病案管理人員流動性比較大有關，同時，與醫療服務對象個體差異甚大也有關。通過以上問題可以看出，我國醫院病案書寫規范化不足，而且病案的管理水平比較低，對病案質量的影響比較大。

2.2 病案的回收保管過程存在的問題

實際上，病案的回收保管工作同樣很重要，這也是病案管理工作中比較核心的部分，同時也是出現問題較多的部分。病案回收不夠完整會給病案管理工作帶來比較大的困難。經過大量的調查分析表明，病案不完整情況主要有以下幾種，第一種情況為缺頁漏頁現象，對很多檢查麻醉等內容記錄的不夠齊全，也會出現醫護人員忘記填補的情況。第二種情況是認識錯誤，很多醫護人員根本不重視24小時病案回收工作，經常會出現拖延的現象。第三種情況是忘記簽字，由于很多主治醫師比較忙，所以會經常忘記在病案上簽字。第四種情況是漏交病案，很多患者在治療過程中會經歷不同的科室，由于不同科室之間的病案工作交接并不規范，所以會經常出現忘漏交病案情況[2]。

3 提高病案管理工作的對策

3.1 完善病案質控管理

由于病案管理工作是全方位的，所以人們不能僅把工作和責任都歸結于病案管理本身，應該多多落實相關工作，將具體工作劃分給各個不同的職能部門，其中最為重要的是，病案質量控制管理就比較關鍵。醫院可以建立一個病案質量監控組織，將病案分為不同級別進行控制，保證病案質量監控管理，從基本上維護醫患雙方的權益。

3.2 提高病案管理人員的管理水平

關于如何提高病案管理人員的管理水平，大家制定了很多部相關法律法規，主要是為了讓病案管理人員能夠有良好的道德修養，同時還有高度的敬業精神。因此，無論是病案管理人員，還是醫務工作者，他們都應該掌握病案管理專業知識，提高自身的病案管理水平。除此之外，病案管理人員還應該對病案信息進行匯編，讓病案管理能夠適應新的醫保制度改革。

4 結束語

隨著我國社會的進步，醫療保險制度不斷的改革完善，人們的維權觀念意識越來越高，病案作為醫療活動的最開始憑證，應該維護醫患雙方的權益，體現出病案的價值。

參考文獻

[1] 李廷珊，陳純真，丁 惠.淺談病案在醫保中的作用[J].現代醫院，2013，04：117-119.

[2] 李 薇，張 強，王湛濤.從醫保角度初探病案管理存在的問題及對策[J].醫學信息，2015，（35）：15-16.