中西醫(yī)結(jié)合治療老年急性冠脈綜合征38例臨床觀察

王少欽　王培紅　陳曉恒

【摘 要】 目的：觀察中西醫(yī)結(jié)合治療老年急性冠脈綜合征患者的臨床療效。方法：選取76例急性冠脈綜合征的老年患者，隨機(jī)分為對(duì)照組（n=38例，予以常規(guī)西藥治療）和觀察組（n=38例，在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予溫心通痹湯治療）。連續(xù)治療1個(gè)月后，對(duì)比兩組心功能情況、藥物不良反應(yīng)及治療效果。結(jié)果：治療后，觀察組超敏肌鈣蛋白（cTnT）、N末端腦鈉尿肽前體（NT-proBNP）及腦鈉尿肽（BNP）水平較對(duì)照組降低（P<0.05）;兩組不良反應(yīng)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組總有效率（89.47%）較對(duì)照組（71.05%）高（P<0.05）。結(jié)論：溫心通痹湯輔助治療老年急性冠脈綜合征可明顯改善心肌功能，不良反應(yīng)少，療效較好。

【關(guān)鍵詞】 溫心通痹湯;老年急性冠脈綜合征;左卡尼汀;心肌功能

【中圖分類(lèi)號(hào)】R541.4?? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號(hào)】1007-8517（2020）18-0105-03

急性冠脈綜合征是心血管常見(jiàn)的急危重癥，老年人發(fā)病較為常見(jiàn)。目前臨床多采用抗血小板聚集、β-受體阻滯劑等西藥治療，但長(zhǎng)期單一用藥對(duì)心肌功能改善效果不明顯甚至?xí)黾訍盒摹I吐等不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。隨著中醫(yī)學(xué)的發(fā)展，中醫(yī)藥因具有整體調(diào)治、多靶點(diǎn)作用等獨(dú)特優(yōu)勢(shì)被重視，中醫(yī)將其歸屬于“胸痹”“心痛”范疇，其病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，故治療宜以活血化瘀、益氣生津?yàn)橹鱗1]。溫心通痹湯是由黨參、丹參、川芎、制附子、麥冬等諸味中藥組成，輔助治療老年急性冠脈綜合征。筆者觀察中西醫(yī)結(jié)合治療老年急性冠脈綜合征38例患者的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)患者同意且醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取我院收治的76例急性冠脈綜合征的老年患者為研究對(duì)象，連續(xù)選擇研究病例時(shí)間段為2019年5月至2019年10月。隨機(jī)分為對(duì)照組（n=38）和觀察組（n=38）。對(duì)照組女15例，男23例;年齡60～70歲，平均年齡（68.28±3.24）歲;病程4～8年，平均病程（6.23±1.20）年;疾病類(lèi)型：急性心肌梗死16例，不穩(wěn)定型心肌梗死13例，其他9例;合并癥：高血壓20例，高血脂15例。觀察組女16例，男22例;年齡61～69歲，平均年齡（68.30±3.45）歲;病程4～9年，平均病程（6.34±1.24）年;疾病類(lèi)型：急性心肌梗死18例，不穩(wěn)定型心肌梗死14例，其他6例;合并癥：高血壓18例，高血脂16例。兩組一般資料對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》。主癥：胸悶心痛;次癥：心悸、氣喘、四肢冷厥、神疲乏力，舌淡紫或暗紫，脈弱而細(xì)澀。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《心血管病診療指南解讀》[4]中急性冠脈綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)： ① 血清心肌標(biāo)志物明顯升高; ②心電圖顯示有新出現(xiàn)的缺血性改變; ③ 心電圖提示ST段壓低和（或）T波倒置而無(wú)病理性Q波形成;④ 冠狀動(dòng)脈血管造影異常。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性冠脈綜合征的診斷;②含硝酸甘油不能緩解;③年齡60～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并免疫疾病者;②合并血液系統(tǒng)疾病者;③入組前接受過(guò)相關(guān)治療者;④對(duì)本研究藥物過(guò)敏者。

1.4 方法 對(duì)照組予以常規(guī)治療：阿司匹林（廣東九明制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H44021139）每日100 mg口服;氯吡格雷[賽諾菲（杭州）制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130083]每日75 mg口服;左卡尼汀治療：靜脈滴注5 g左卡尼汀（東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113215，5mL：1g）+5%葡萄糖溶液100 mL，每天1次，連續(xù)治療1個(gè)月。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以溫心通痹湯治療。組方：黨參30 g，川芎、丹參、赤芍、桃仁、柴胡各15 g，制附子、桂枝各12 g，紅花10 g，五味子8 g，干姜6 g，水煎取汁100 mL，每日1劑，分早晚兩次溫服，連續(xù)治療1個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察對(duì)比兩組心肌功能：包括超敏肌鈣蛋白（cTnT）、N末端腦鈉尿肽前體（NT-proBNP）及腦鈉尿肽（BNP）;藥物不良反應(yīng)嘔吐、腹瀉、腹痛、皮炎及治療效果。

1.6 療效判定 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]中的療效標(biāo)準(zhǔn)。其中臨床癥狀明顯改善且心絞痛發(fā)作頻率降低>50%為顯效;臨床癥狀好轉(zhuǎn)且心絞痛發(fā)作頻率每周在2次以內(nèi)為有效;臨床癥狀及心電圖提示均為改善為無(wú)效。總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%;

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)錄入SPSS22.1軟件中分析，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心肌相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 觀察組治療后cTnT、NT-proBNP及BNP水平較對(duì)照組降低（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組治療期間不良反應(yīng)對(duì)比 觀察組出現(xiàn)2例惡心，發(fā)生率為5.26%，對(duì)照組出現(xiàn)2例惡心，2例腹瀉、1例皮炎，發(fā)生率為13.16%，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3 兩組臨床療效對(duì)比 觀察組治療總有效率（89.47%）較對(duì)照組（71.05%）高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

急性冠脈綜合征是由于心肌缺血導(dǎo)致的心血管疾病，具有發(fā)病急且進(jìn)展快，致死致殘率較高的特點(diǎn)。老年人因多數(shù)合并高血壓、高血支等基礎(chǔ)性疾病，為該病的多發(fā)人群[4]。其主要病理生理基礎(chǔ)是不穩(wěn)定的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊及伴隨的血小板聚集、血栓形成，從而導(dǎo)致急性心肌缺血。西藥是治療該疾病的主要方法，但長(zhǎng)時(shí)間服用可能會(huì)引起惡心、嘔吐等不良反應(yīng)而導(dǎo)致對(duì)疾病控制情況不理想。中醫(yī)藥在治療心血管疾病中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)認(rèn)為其病機(jī)與“胸痹心痛”相符，故將其歸為“胸痹”“心痛”范疇，發(fā)病機(jī)制為本虛標(biāo)實(shí)，胸痹以上焦陽(yáng)氣不足為本，以血瘀為標(biāo)，故治療宜益氣化瘀，活血通絡(luò)等。

阿司匹林、氯吡格雷及左卡尼汀是臨床治療老年急性冠脈綜合征常用的西藥[5]，其中左卡尼汀為左旋肉毒堿是促進(jìn)長(zhǎng)鏈脂肪酸進(jìn)入線粒體進(jìn)行β氧化所必需的重要輔助因子，可提高細(xì)胞對(duì)缺血缺氧的抵抗力，防止細(xì)胞凋亡，從而改善心肌細(xì)胞代謝[6];阿司匹林是抗血小板治療中常用藥物，主要通過(guò)選擇性抑制環(huán)氧化酶1，從而阻止血栓素A2形成，達(dá)到抑制血小板凝集和阻止血栓形成的作用;氯吡格雷為第二代P1Y12受體拮抗劑能阻斷血小板P2Y12受體結(jié)合，經(jīng)生物轉(zhuǎn)化后，抑制血小板聚集，代謝產(chǎn)生選擇性抑制二磷酸腺苷，對(duì)血小板聚集進(jìn)行誘導(dǎo)，從而改善心肌缺血[7]。溫心通痹湯中，黨參具有養(yǎng)血生津、補(bǔ)中益氣之功效;麥冬可潤(rùn)肺清心、瀉熱生津;五味子具有生津、收汗、生陰中肌之功效，三者合為參麥飲達(dá)益氣滋陰之功;制附子、干姜為四逆湯主藥，為溫陽(yáng)之要藥，主補(bǔ)火回陽(yáng)、溫中散，相須為用達(dá)回陽(yáng)救逆之功;桃仁、紅花、川芎、赤芍為桃紅四物湯的主藥，其中紅花可活血通經(jīng)，去瘀止痛，與桃仁為活血化瘀的對(duì)藥;川芎辛溫香燥可達(dá)巔頂，下行可達(dá)血海為血中之氣藥，可活血行氣;赤芍散瘀止痛、養(yǎng)血和營(yíng)、活血養(yǎng)血;丹參調(diào)經(jīng)止痛、活血散瘀;桂枝溫經(jīng)通絡(luò)、散寒止痛;柴胡升陽(yáng)理氣，透表泄熱與桂枝合用達(dá)溫經(jīng)通脈、理氣升陽(yáng)之效。綜觀全方，融合了參麥飲、四逆湯、桃紅四物湯等名方主藥，可達(dá)活血化瘀、益氣生津之功，與中醫(yī)胸痹之血瘀、氣滯等病機(jī)相切合。

當(dāng)不穩(wěn)定斑塊發(fā)生破裂時(shí)會(huì)促進(jìn)血小板聚集而形成血栓，中斷冠狀動(dòng)脈血流，從而引發(fā)急性冠脈綜合征發(fā)生。NT-proBNP、BNP作為心衰標(biāo)志物，可反映心臟功能。心臟受損后會(huì)促進(jìn)前BNP性原產(chǎn)生，前BNP原在內(nèi)切酶的作用下，形成NT-proBNP和BNP，BNP為具有生物學(xué)活性的天然激素，由心肌細(xì)胞合成主要在心室表達(dá)，可調(diào)節(jié)心臟功能。NT-proBNP是由心室分泌，通過(guò)心肌細(xì)胞拉伸進(jìn)入血液循環(huán)的多肽，可特異性反映心肌功能;cTnT則是心肌肌肉收縮的調(diào)節(jié)蛋白[8]。本研究中，觀察組治療后cTnT、NT-proBNP及BNP水平較對(duì)照組降低（P<0.05），說(shuō)明溫心通痹湯輔助治療老年急性冠脈綜合征可改善心肌功能。究其原因：溫心通痹湯中融合了參麥飲、四逆湯、桃紅四物湯等名方主藥。其中丹參可活血散瘀，其有效成分丹參多酚酸具有緩解動(dòng)脈粥樣硬化、降低膽固醇合成、抑制小板聚集等作用[9];川芎可保護(hù)心肌線粒體活力，抑制線粒體鈣超載，從而清除自由基以改善心肌功能[10];麥冬中的總皂苷可減少心肌丙二醛的合成，保護(hù)缺血性心肌超氧化物歧化酶的活性。且有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明[11]，麥冬可降低大鼠的血清肌酸激酶水平和心電圖ST段變化。赤芍、桃仁、紅花等活血中藥可穩(wěn)定斑塊，桂枝、柴胡等溫能，使陽(yáng)勝陰消、氣機(jī)通暢。諸藥聯(lián)用以改善心肌功能。

兩組不良反應(yīng)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說(shuō)明溫心通痹湯輔助治療老年急性冠脈綜合征不會(huì)增加患者的不良反應(yīng)。究其原因：溫心通痹湯可振奮陽(yáng)氣、通痹化濁，使陽(yáng)勝陰消、氣機(jī)通暢，中醫(yī)辨證思想應(yīng)用其中，從而不良反應(yīng)較少。然而本研究不足之出在于未對(duì)遠(yuǎn)期療效進(jìn)行研究，臨床中可擴(kuò)大研究時(shí)間進(jìn)一步探討。

本研究采用溫心通痹湯輔助治療老年急性冠脈綜合征結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率（89.47%）較對(duì)照組（71.05%）高（P<0.05），說(shuō)明溫心通痹湯輔助治療老年急性冠脈綜合征可提高治療效果。究其原因：溫心通痹湯中黨參味甘，性平，可益氣，根治氣短，與五味子、麥冬合為參麥飲，可達(dá)達(dá)益氣滋陰之功。黨參能抑制血小板聚集，擴(kuò)張外周血管，減少冠狀動(dòng)脈灌注阻力以改善心肌缺血[12]。麥冬中的有效成分甾體皂苷、生物堿等均可抗心肌缺血作用，五味子有強(qiáng)心作用，增加血管張力[13];桃仁、紅花均可活血化瘀，川芎活血行氣以助桃紅活血之功;柴胡、桂枝二者合用升陽(yáng)理氣，諸藥共奏益氣生津、升陽(yáng)理氣、活血化瘀之功，從而提高治療效果。

綜上所述，溫心通痹湯輔助治療老年急性冠脈綜合征可明顯改善心肌功能，不良反應(yīng)少，療效較好。

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（收稿日期：2020-04-16 編輯：陶希睿）