無創性心率減速力對室性心動過速患者猝死風險的預測價值

陳肖藝，王翩翩 （廣東省茂名市人民醫院心電圖科，廣東茂名 525000）

隨著冠心病病程的進展及心肌缺血的不斷加重，各種心律失常隨之發生，其中室性心動過速作為冠心病患者較為常見的一類心律失常，常是惡性心律失常、心臟驟停以及猝死的先兆，因此對該類心律失常進行有效監測并防治心臟猝死(SCD)具有重要意義[1-2]。篩選和預警SCD高危患者目前主要從心臟的機械收縮功能、心電活動情況、自主神經功能進行綜合評估[3-6]。心功能的測定對于伴有結構性心臟病且心功能較差者的預測較為敏感，對于心功能尚存的心肌缺血、心肌梗死后等患者的猝死預警敏感性則較低。而心電活動情況及自主神經功能的測定則適用于伴或不伴結構性心臟病的患者。心率減速力(DC)測定是近年發展起來的檢測自主神經張力的新技術[7-8]。本研究應用該技術對冠心病患者進行24 h心率的整體趨向性分析以及減速能力測定，間接評估其迷走神經功能，進一步探討DC對室性心動過速患者猝死風險的預測價值。

1 資料和方法

1.1 病例與分組

選取2018年1-12月在我院診療的冠心病患者90例，依照中華醫學會心血管病學分會制定的冠心病診斷標準確診，其中心絞痛49例，心肌梗死41例，均具有冠心病的典型臨床表現及心電圖缺血特征變化。排除伴有嚴重肝、腎、肺功能障礙及惡性腫瘤者，認知功能缺陷或嚴重精神疾者，房性心率及起搏心律等非竇性心律者，竇緩、竇房阻滯、房室阻滯者，以及動態心電圖記錄時間＜22 h者。所有操作均經患者知情同意。按照冠心病患者是否伴有室性心動過速分為室速組(n=46)和非室速組(n=44)。同時選擇同期在我院體檢的健康者45例作為對照組。受檢者的性別、年齡、體質量、身高差異無統計學意義(P＞0.05)。詳見表1。

1.2 方法

表1 受檢者基本資料的比較

所有受檢者均接受常規 24 h Holter檢查，晨8時左右佩戴Holter監測儀，次日8時左右取下儀器，監測時間均＞22 h。佩戴時保持站立位，按標準12導聯心電圖位置安置電極片，囑咐患者佩戴儀器期間進行日常活動，避免電極片脫落造成心電干擾。由專業心電圖技師對結果進行綜合分析，監測中以至少連續＞3次的希氏束分叉部位的期前收縮且頻率在100～250次/min的快速型心律失常判定為室性心動過速；動態心電圖監測中僅有室性早搏者判為非室性心動過速。儀器為杭州百惠公司的動態心電記錄儀及分析系統，常規記錄后將結果回放，由儀器自帶分析系統計算DC值。確定20個心動周期為心率段數值，選擇比前一個心動周期延長的減速點為中心點，有序排列不同心率段，計算對應周期的平均值并代入公式 DC=[X(0)+X(1)-X(-1)-X(-2)]×1/4。DC值的評判標準為[9]：＞4.5 ms為低危值，表示迷走神經具有較強的心率減速能力；2.6～4.5 ms為中危值，表示迷走神經的心率減速能力下降，患者具有猝死的中危風險；≤2.5 ms為高危值，表示迷走神經的心率減速能力進一步下降，迷走神經張力過低，保護心臟的能力明顯降低，患者具有猝死的高危風險。

1.3 統計學處理

2 結果

2.1 各組DC值的比較

室速組和非室速組的DC值均明顯低于對照組，且以室速組更為顯著(P＜0.01)。室速組和非室速組中，心肌梗死患者的DC值明顯低于心絞痛患者，差異有統計學意義(P＜0.01)。見表2。

表2 各組DC值的比較 (±s，ms)

表2 各組DC值的比較 (±s，ms)

與對照組比較：a P＜0.01；與非室速組比較： bP＜0.01

n DC值組別室速組心絞痛心肌梗死非室速組心絞痛心肌梗死對照組46 25 21 44 24 20 45 5.1±1.8ab 6.7±1.9ab 3.2±1.8ab 7.6±1.7a 9.3±1.7a 6.1±1.4 9.9±1.9 a

2.2 DC值異常檢出率的比較

室速組和非室速組的DC值異常檢出率與對照組比較差異有統計學意義(Hc=9.353，P＜0.01)。室速組的DC值高危異常檢出率明顯高于非室速組和對照組(P＜0.01)。見表3。

表3 DC值異常檢出率的比較 例(%)

3 討論

德國慕尼黑心臟中心Georg Schmidt教授提出了一種自主神經張力檢測無創新技術—DC，該技術可通過定量評估迷走神經張力的高低篩選和預警SCD高危患者。2006年Bauer等首次報道了DC預測作為心肌梗死后死亡率預測因子的隊列研究，結果顯示DC值≤2.5 ms是心肌梗死患者SCD的強預警信號，效果明顯優于超聲監測，其敏感性高達80%。國內相關研究近年亦逐步增多，研究結果基本與Bauer的結論一致，提示DC在心肌梗死后猝死預警方面具有較大的應用價值[10-11]。隨著人們生活習慣和飲食結構的改變，冠心病患者日益增多，隨著心肌的缺血乃至壞死，各種心律失常尤其是室性心律失常、室性心動過速時有發生，評價室性心動過速的風險對于篩選和預警SCD高危患者具有一定的指導意義。研究結果顯示，室速組的DC值明顯低于非室速組和對照組(P＜0.01)，提示不論是心絞痛還是冠心病患者，其室速人群中DC值明顯偏高，該類患者SCD風險也可能隨之升高。而非室速組的DC值亦明顯低于對照組(P＜0.01)，提示冠心病患者較健康人群SCD發生率有增加的可能性。本研究室速組中，心肌梗死患者的DC值低于心絞痛組(P＜0.01)，提示心肌梗死患者較心絞痛患者猝死的可能性更大，應引起關注。非室速組中，心肌梗死患者的DC值亦低于心絞痛患者(P＜0.01)，提示即使心肌梗死混合無室速的發生，仍存在自主神經功能的受損，猝死發生的風險仍然存在。另外，本研究還顯示，室速組的DC值高危異常檢出率明顯高于非室速組和對照組(P＜0.01)，提示冠心病室速患者較非室速患者的DC值低，其DC值高危檢出率則明顯升高，猝死風險也進一步增大。由于心臟受自主神經(迷走神經和交感神經)支配，其中迷走神經對心臟起到抑制作用，屬于減速神經，當其興奮性減低時抑制心臟能力減退，易發生快速型心律失常，包括致命的惡性心律失常[12]。而交感神經則屬加速神經，其張力增高時心跳變快，兩者相互協調與拮抗，構成復雜的神經網絡，維持心臟電生理特性的穩定。冠心病患者心肌及神經存在不同程度缺血，進而導致心臟交感神經、迷走神經功能的失衡，尤其是心肌梗死患者心肌細胞和自主神經功能嚴重受損，常常引發致命性心律失常。24 h Holter可通過位相整序信號平均技術對DC進行監測，評估受檢者的迷走神經張力及功能受損程度，從而有效判斷死亡風險及預后。