超聲引導下腹橫筋膜平面阻滯復合全麻用于婦科腹腔鏡手術的麻醉效果觀察

楊偉才，凌 睿，黃鋒謨 （廣東省廉江市人民醫院，廣東廉江 524400）

婦科腹腔鏡手術作為微創術式，瘢痕小、痛苦小且術后恢復快，但患者術后仍存在不同程度的疼痛，若未能及時處理，將影響患者的臟器功能，延長住院時間[1-2]。隨著超聲技術的發展，超聲引導下腹橫筋膜平面(TAP)阻滯已在全子宮切除術、剖宮產術及疝修補手術中推廣應用，能夠對腹壁前側感覺神經進行阻斷，提供了良好的術后鎮痛效果，但目前將TAP阻滯用于婦科腹腔鏡手術中鎮痛的報道較少[3-4]。本研究通過觀察超聲引導下TAP阻滯復合全麻用于婦科腹腔鏡手術的麻醉效果，以期為婦科腹腔鏡手術中麻醉方法的選取提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2017年10月-2019年9月于我院行全麻下婦科腹腔鏡手術治療的82例患者，隨機分為觀察組和對照組，每組41例。觀察組患者年齡23～64歲，平均(39.71±5.13)歲 ；身體質量指數 (BMI)為 18～29 kg/m2，平均(23.72±1.04) kg/m2，美國麻醉醫師協會(ASA)分級：Ⅰ級17例，Ⅱ級24例。對照組患者年齡 23～66歲，平均 (39.77±5.10)歲 ； BMI為 18～29 kg/m2，平均(23.74±0.98) kg/m2，ASA分級：Ⅰ級19 例，Ⅱ級22例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)。本研究獲我院醫學倫理委員會批準。

納入標準：(1)簽署知情同意書；(2)ASA分級：Ⅰ～Ⅱ級；(3)精神狀態良好；(4)無藥物過敏史。排除標準：(1)凝血功能異常；(2)肝、腎功能不全；(3)近1周內接受麻醉類鎮痛藥治療；(4)合并心血管疾病。

1.2 方法

患者進入手術室后常規監測血氧飽和度、心率等生命體征，開通靜脈通路，復方乳酸鈉(石家莊四藥有限公司，國藥準字H20044961)6 mL/kg，術中靜滴；靜注2 μg/kg芬太尼(宜昌人福藥業，國藥準字H42022076)、0.3 mg/kg依托咪酯(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20020511)、0.03 mg/kg咪達唑侖(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H10980025)、 0.2 mg/kg順阿曲庫銨 [上藥東英 (江蘇)藥業有限公司，國藥準字H20123332]麻醉誘導，氣管插管機械通氣，持續泵注4～8 mg/(kg·h)丙泊酚(廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20163406)、0.05～0.10 μg/(kg·min)瑞芬太尼(宜昌人福藥業，國藥準 字 H20030197)、 0.5 mg/(kg·h)阿曲庫銨麻醉維持。通過超聲診斷儀(飛利浦HD5G型)掃描髂前上棘、第12肋間平腋前線，對超聲參數、探頭進行調整，以便清晰觀察腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫筋膜、腹橫肌，距探頭10～20 mm使用神經阻滯針，以平面內技術進針腋中線平臍位置，超聲下證實針尖至腹橫肌平面，回抽未見血后將3 mL生理鹽水注入，待見其于腹橫肌平面擴散后，將0.25%、30 mL羅哌卡因(廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20173193)注入，局麻藥于腹橫肌平面梭形無回聲區，完成對側平面阻滯，方法同上。對照組將等容量生理鹽水注入。TAP阻滯15 min后實施手術，切皮前追加芬太尼。患者蘇醒拔管后，實施靜脈自控鎮痛(PCIA)，向一次性鎮痛泵注入芬太尼20 μg/kg、托烷司瓊(海南靈康制藥有限公司，國藥準字H20060287) 5 mg+生理鹽水100 mL，單次劑量2 mL，背景劑量2 mL/h，鎖定時間15 min。

1.3 評價指標

(1)記錄恢復時間(蘇醒時間和拔管時間)、術中芬太尼用量及排氣時間。(2)疼痛程度：術后2、24 h依據視覺模擬評分法(VAS)評估，評分范圍0～10分，疼痛程度與評分間呈正相關。(3)鎮靜程度：術后2、24 h依據Ramsay鎮靜評分法評估：煩躁、不安靜為1分；安靜合作為2分；嗜睡，可聽從指令為3分；睡眠狀態，但可喚醒為4分；呼喚反應遲鈍為5分；深睡狀態，呼喚不醒為6分，其中Ramsay評分2～4分為鎮靜滿意。(4)不良反應：惡心/嘔吐、呼吸抑制、頭暈。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 術后恢復時間和芬太尼用量

觀察組蘇醒時間、拔管時間、排氣時間均短于對照組，芬太尼用量少于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.01)，見表1。

2.2 VAS和Ramsay評分

術后2、24 h觀察組患者的 VAS評分均低于對照組(P＜0.01)；兩組不同時刻Ramsay評分差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

2.3 不良反應

兩組不良反應發生率比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

表1 兩組術后恢復時間和芬太尼用量的比較 (±s，n=41)

表1 兩組術后恢復時間和芬太尼用量的比較 (±s，n=41)

兩組比較均P＜0.01

組別對照組觀察組排氣時間/h 10.62±3.10 7.16±2.37蘇醒時間/min 7.38±1.24 5.81±0.79拔管時間/min 13.59±1.70 8.74±1.53芬太尼用量/μg 363.41±85.07 246.18±64.79

表2 兩組VAS和Ramsay評分的比較 (±s，分，n=41)

表2 兩組VAS和Ramsay評分的比較 (±s，分，n=41)

與對照組比較：aP＜0.01

術后2 h 術后24 h組別對照組觀察組VAS評分4.35±0.61 VAS評分2.36±0.34 2.39±0.47a Ramsay評分2.43±0.57 2.30±0.541.97±0.19a Ramsay評分2.78±0.41 2.71±0.46

表3 兩組不良反應的比較 例(%)

3 討論

良好的鎮痛有助于緩解手術應激反應，促進患者恢復，改善術后結局[5]。目前多模式鎮痛在臨床普遍使用，將局部鎮痛技術加入多模式鎮痛中有助于緩解患者的疼痛程度，提升患者的舒適性[6]。低位胸神經(T7-T12)、第一對腰神經(L1)支配腹部皮膚、壁腹膜、肌肉的感覺神經，通過TAP阻滯將局麻藥物注入腹橫肌平面，有助于對T7-L1支配腹部的感覺神經進行阻滯，阻礙疼痛信號傳導，進而達到減輕疼痛的效果[7]。

臨床上多認為TAP阻滯和髂筋膜間隙阻滯相似，均需一定時間方可完全起效，故在術中鎮痛使用較少。既往多依據解剖定位完成TAP阻滯，穿刺成功率較低且風險較大，多以穿刺針穿過腹內、腹外斜肌突破感作為穿刺阻滯成功的判定標準[8]。于超聲可視化引導下實施TAP阻滯，可促使局麻藥準確注入TAP，能夠提升阻滯成功率，且阻滯更加完全，起效更快[9]。本研究結果顯示，與對照組比較，觀察組的蘇醒時間、拔管時間、排氣時間均較短，芬太尼用量較少，術后2、24 h VAS評分較低，兩組不同時刻Ramsay評分和不良反應發生率相近。由此可見，超聲引導下TAP阻滯復合全麻用于婦科腹腔鏡手術中麻醉效果確切，有利于減輕患者的術后疼痛癥狀，且不會導致鎮靜過度；同時能夠減少芬太尼的使用劑量，加快患者胃腸功能的恢復，且未增加不良反應。段立新[10]研究指出，婦科腹腔鏡手術中采用單純超聲引導TAP阻滯將促使鎮痛效果得以增強，降低了阿片類藥物的使用劑量及疼痛程度，提高了患者術后的舒適度和滿意度。分析原因可能為結合TAP阻滯超前鎮痛、術后PCIA，可降低手術傷害性刺激及術后疼痛的敏感性，阻滯疼痛神經，減輕疼痛癥狀，且腹橫肌平面血管較少，能夠減少藥物吸收，不會導致鎮靜過度；且復合TAP阻滯后能夠對手術切口創傷性刺激進行阻斷，降低兒茶酚胺水平，穩定血流動力學。

綜上所述，婦科腹腔鏡手術患者采用超聲引導下TAP阻滯復合全麻鎮靜、鎮痛效果良好，能夠縮短患者術后的恢復時間，減輕痛感，減少芬太尼的用量，不良反應較少，值得臨床應用。