3D-OCT對適形調強放療鼻咽癌患者視盤參數變化的評估

張 園，柯 毅 ， 林廣明 ， 王秀琴 ， 方林彬 ， 江小鳳 （. 廣東省湛江嶺南醫院眼科，廣東湛江54000；. 廣東醫科大學附屬醫院眼科，廣東湛江 5400；. 廣東省農墾中心醫院耳鼻喉科，廣東湛江5400）

鼻咽癌是東南亞地區較常見的頭頸部惡性腫瘤，尤其多見于我國廣東省,放射治療是其首選且有效的治療措施[1]，但因腫瘤生長的位置比較特殊，鼻咽部附近的組織被射線照射后可能會出現放射性腦病、放射性視神經視網膜病變。放射性視神經病變(RION)表現為突然出現無痛性、不可逆性眼視覺功能障礙[2]，常在放療后的數月或數年發生，通常在放療后3～4 a達到高峰[3]。該病首例報道已有100余年歷史，但至今仍無很好的治療方法[4]。隨著鼻咽癌診治水平的提高，患者生存期逐步延長，如何能有效地預防RION的發生，提高患者的生存質量，是腫瘤科和眼科醫師共同面對的難題。

目前的眼底血管熒光素造影(FFA)能有效地幫助診斷及隨診觀察RION，但是FFA是一種侵入性檢查，有過敏性休克等嚴重的并發癥，且不能對視神經參數進行定量檢測。三維光學相干斷層掃描(3DOCT)可進行活體眼組織顯微結構的非接觸、非侵入性斷層成像，可精確定量檢測視神經視網膜各種參數，獲得視神經、視網膜的大量病理生理信息。因此，我們應用3D-OCT對鼻咽癌患者治療前和治療后1、6個月視盤旁平均神經纖維厚度(CP-RNFL)及視盤各參數進行檢測，并且與年齡、性別相匹配的健康人進行對照比較，以了解放療后患者視盤的改變，旨在為臨床預防、診治RION提供依據。

1 資料和方法

1.1 病例和分組

2016年1月-2019年6月在廣東醫科大學附屬醫院或廣東省農墾中心醫院經診治的鼻咽癌患者23例(46只眼)作為病例組，均符合以下入選和排除標準：(1)經病理學檢查確診為鼻咽癌，且為首程適形調強放射治療；(2) 患者接受放射治療，放射總量68～72 Gy；(3)既往無合并青光眼、視神經疾病、玻璃體視網膜疾病。排除標準：(1)既往有眼外傷病史、高度屈光不正、內眼手術史；(2)隨診期間進行內眼手術；(3)合并糖尿病、高血壓、系統性紅斑狼瘡等可能影響視神經視網膜的全身性疾病；(4)OCT圖像模糊，圖像掃描信號＜50。23例中，男13例(26只眼)，女10例(20只眼)，年齡31～65歲，平均(48.0±9.9)歲；病理類型均為未分化角化型癌。選取同期年齡、性別均與病例相匹配的健康體檢者23名(46只眼)作為對照組，入選者均符合以下入選和排除標準，入選標準：(1)視力或矯正視力≥0.6，屈光不正＜±6.0 D(球鏡)和＜3.00 D(柱鏡)；(2)眼壓≤21 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)； (3)杯 盤 比(C/D)≤0.5， 雙 眼C/D 差 值＜0.2。排除標準：(1)有青光眼家族史、視神經視網膜疾病、顱內疾病者；(2)有內眼手術史者；(3)OCT圖像模糊，SSI＜30。對照組23例中，男13例(26只眼)，女10例(20只眼)；年齡31～65歲，平均(47.9±9.8)歲。兩組的性別、年齡等差異無統計學意義(P＞0.05)。所有入選者均簽署知情同意書。

1.2 方法

所有入選者均進行裸眼視力、矯正視力、眼壓、視野及3D-OCT檢查。3D-OCT檢查采用Topcon 3D-1000 OCT ver 2.4(日本株氏會社拓普康公司)對視盤進行掃描，光源波長840 nm；軸向分辨率5 μm，橫向分辨率20 μm；掃描速度18 000 A掃描/s；掃描深度2.0 mm，掃描范圍達直徑6 mm。以鏡頭內的視盤注視點為注視目標，掃描模式為視盤3D掃描。視盤面積、視杯面積、盤沿面積、C/D面積比、C/D水平直徑比、C/D垂直直徑比、CP-RNFL平均厚度及鼻側、上方、顳側、下方各象限的CP-RNFL厚度由系統自帶軟件自動測量計算所得。對照組接受1次3D-OCT檢查，病例組于治療前和治療后1、6個月均進行3D-OCT檢查。比較兩組視盤3D-OCT檢查參數的差異。

1.3 統計學處理

2 結果

與放療前相比，病例組放療后1個月的CP-RNFL以及上、下象限RNFL增厚，視盤面積及盤沿面積變大，視杯面積變小(P＜0.01或0.05)；但放療后6個月，視盤旁平均及各象限CP-RNFL厚度、視盤面積、視杯面積、盤沿面積、C/D比差異均無統計學意義(P＞0.05)。與對照組相比，病例組放療前各參數差異均無統計學意義(P＞0.05)；放療后1個月平均CP-RNFL變厚，視盤面積增大，盤沿面積增大，C/D水平直徑比變小(P＜0.01或0.05)；放療后6個月盤沿面積仍增大(P＜0.01)，上方RNFL變薄(P＜0.05)，其他參數差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1、2。

3 討論

由于鼻咽癌生長位置的特殊性以及視神經對射線的敏感性，鼻咽癌放射治療后可出現RION。相比其他進行放射治療的頭頸部疾病，鼻咽癌更容易出現放射性視神經及視網膜病變[5]。其發生率與患者個體情況，例如年齡、性別、遺傳、生活方式等有關[2]，其容易程度一般與總放射量呈劑量依賴性，當總照射劑量超過50 Gy容易發生RION[6]。且年齡超過55歲者更易發展成RION[7]。 Lee等[8]研究認為，放射劑量不超過45 Gy，可防止RION的發生，但上述結論是基于傳統的放射治療。徐萌等[9]應用適形調強放射治療鼻咽癌，總放射劑量55.14～74.04 Gy，未發有嚴重的RION出現。本文病例組患者也未在隨診期間發生RION，原因可能是：(1)盡管放射總劑量為68～72 Gy，但應用是適形調強放射治療；(2)患者均較年輕，平均年齡為48.0歲；(3)隨診時間較短，只有6個月。Doroslovacki等[3]認為RION發病的峰值是在治療后3～4 a，因而本文病例組的病例仍需繼續隨診觀察。患者沒有出現RION，是否就說明射線對視神經沒有損傷？目前與此有關的文獻報道極少，也需日后進一步的研究加以明確。

表1 病例組放療前及放療后1、6個月CP-RNFL厚度與對照組受檢眼CP-RNFL厚度的比較(±s)

表1 病例組放療前及放療后1、6個月CP-RNFL厚度與對照組受檢眼CP-RNFL厚度的比較(±s)

與對照組比較：a P＜0.05，b P＜0.01；與病例組放療前比較： c P＜0.05，d P＜0.01

組別 眼數/只對照組病例組放療前放療1個月放療6個月46 CP-RNFL平均厚度/μm 98.69±7.27鼻側CP-RNFL厚度/μm 74.00±13.32上方CP-RNFL厚度/μm 121.74±12.61顳側CP-RNFL厚度/μm 79.79±7.72下方CP-RNFL厚度/μm 121.95±14.70 46 46 46 97.08±9.23115.92±18.24120.77±8.86 102.46±6.88 97.23±7.07 ad 78.00±8.79 79.19±8.89 77.08±12.04 126.50±16.13d d 114.54±12.47a 78.15±10.01 78.30±10.18 77.85±8.88 127.65±12.68 121.00±10.79

表2 病例組放療前及放療后1、6月受檢眼視盤參數與對照組受檢眼視盤參數的比較(±s)

表2 病例組放療前及放療后1、6月受檢眼視盤參數與對照組受檢眼視盤參數的比較(±s)

與對照組比較： a P＜0.05，b P＜0.01；與病例組放療前比較： c P＜0.05，d P＜0.01

組別對照組病例組放療前放療1個月放療6個月眼數/只46視盤面積/μm 2.51±0.54 2視杯面積/μm 0.56±0.31 2盤沿面積/μm 1.71±0.43 2C/D面積比0.27±0.13 C/D水平直徑比0.50±0.13 C/D垂直直徑比0.48±0.12 46 46 46 2.78±0.730.72±0.581.91±0.680.44±0.20 2.92±0.63 2.74±0.61 ac 0.63±0.51 0.74±0.58 d 2.31±0.39bda 1.97±0.43b 0.24±0.18 0.24±0.24 0.24±0.18 0.41±0.18 0.45±0.21 0.45±0.20 0.44±0.19 0.46±0.21

本文病例組鼻咽癌患者進行首程放療后，盡管眼底彩照并未發現異常，但3D-OCT檢查結果顯示，放療1個月時平均CP-RNFL及上、下方象限RNFL增厚，視盤及盤沿面積變大，C/D比例變小，這些改變都符合輕度視盤腫脹的表現；但6個月時這些改變均消失，我們認為是視盤腫脹消退所致。這與曹加國[10]和 李雁杰等[11]的研究有相似之處，也有不同。前者研究認為放療后并發眼底病變可分為視乳頭型與視網膜型，而視乳頭型主要特征為視乳頭水腫或蒼白萎縮；后者研究認為適形調強放療后6個月，患者的視覺誘發電位(VEP)P100波潛伏期輕度延長，但到12個月時，P100波的潛伏期已經恢復正常。這提示放射治療對視神經的輕度損傷可逐漸恢復，但Akagunduz等[12]認為RNFL的厚度不受放射劑量的影響。患者放療后并未出現明顯的RION，但出現視盤腫脹又消失的原因并未十分清楚，目前認為RION的發生是由于放射線對視網膜、脈絡膜血管、睫狀后短動脈血管內皮細胞損害，血管壁出現纖維素樣壞死、血管閉塞，局部缺血缺氧，神經組織水腫、周邊細胞壞死；同時射線可能直接引起神經脫髓鞘反應和神經元壞死，從而引起視盤、視網膜、脈絡膜病變[13]。我們推測可能是患者接受射線治療后出現了類似的損害，但是程度相對明顯減輕，因此經過半年的修復后，損傷消失，表現為CP-RNFL，視盤各參數基本恢復正常。

由于目前對治療后RION的潛伏期并沒有明確的共識，因此我們下一步將納入更多的研究對象，延長追蹤時間，以監測視神經的變化。