錐顱穿刺抽吸術(shù)聯(lián)合置管引流治療臨界量基底節(jié)腦出血的臨床觀察

歐海榮，覃木秀 ，龍霄翱 （.廣東省吳川市人民醫(yī)院神經(jīng)外科一區(qū)，廣東湛江 524500；2. 廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東湛江 52400）

手術(shù)臨界量腦出血是一種顱內(nèi)出血量接近開顱血腫清除的手術(shù)指征的一類腦出血，目前對(duì)非動(dòng)脈瘤等血管性、非腦瘤卒中等原因?qū)е碌氖中g(shù)臨界量腦出血，臨床上主要以內(nèi)科保守治療為主[1]。對(duì)幕上腦出血出血量在20～30 mL，中線位移小于0.5 cm的手術(shù)臨界量腦出血患者的治療，尚存在一定的爭(zhēng)議[2-3]。手術(shù)治療能夠迅速解除血腫壓迫，減輕血液及其代謝產(chǎn)物對(duì)腦組織造成的繼發(fā)性腦損傷，但手術(shù)可造成機(jī)械性腦損傷；而內(nèi)科保守治療血腫吸收較慢，存在血液及其代謝產(chǎn)物的持續(xù)性腦損傷效應(yīng)[4]。錐顱穿刺抽吸術(shù)聯(lián)合置管引流術(shù)是一種實(shí)用且方便的微創(chuàng)手術(shù)治療方式，對(duì)腦出血治療較開顱手術(shù)有更好的治療效果[5-6]，我科近年來開展此術(shù)式，現(xiàn)將研究結(jié)果及手術(shù)體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 病例和分組

選擇2017年1月至2018年12月收治的基底節(jié)腦出血量在20～30 mL的自發(fā)性腦出血患者95例作為研究對(duì)象，均符合以下標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)出血量20～30 mL，中線移位＜0.5 cm的基底節(jié)腦出血患者；(2)年齡18～70歲；(3)患者家屬知情同意加入該研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并精神性疾病、感染性疾病、免疫缺陷、代謝性疾病者；(2)研究期間死亡、要求退出者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法兼顧患者家屬意愿選擇進(jìn)行錐顱穿刺抽吸術(shù)聯(lián)合置管引流治療(手術(shù)組，53例)或保守治療(保守組42例)。手術(shù)組中男29例，女24例；年齡32～57歲，平均(44.3±6.9)歲，入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)為(8.98±1.79)分。保守組中男23例，女19例；年齡38～69歲，平均(47.2±7.4)歲，入院時(shí)GCS評(píng)分為(8.95±1.72)分。兩組患者的性別、年齡、入院時(shí)GCS評(píng)分等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本研究上報(bào)相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)進(jìn)行審批并經(jīng)批準(zhǔn)進(jìn)行，無相關(guān)利益沖突。

1.2 治療方法

手術(shù)組患者采用錐顱穿刺抽吸術(shù)聯(lián)合置管引流治療，步驟如下：根據(jù)CT影像圖片中血腫的位置和特征，確定血腫最厚點(diǎn)為錐顱位置，錐開顱骨及刺破硬腦膜后，采用硅膠引流管置入血腫中間位置，緩慢進(jìn)行部分血腫的抽吸。固定硅膠引流管于患者頭皮，聯(lián)通三通引流器。繼續(xù)引流4 h，然后通過三通引流器注射5萬U尿激酶，夾閉2 h后打開繼續(xù)引流，12 h/次。復(fù)查CT評(píng)估血腫引流情況，72 h內(nèi)拔出引流管以降低顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)。注意保持切口的消毒，并加強(qiáng)抗感染治療。對(duì)照組患者作內(nèi)科保守治療，包括生命體征監(jiān)測(cè)、調(diào)整機(jī)體水電解質(zhì)等內(nèi)環(huán)境、甘露醇脫水、鎮(zhèn)靜、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)及對(duì)癥支持治療等。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 CT影像學(xué)變化 患者治療前及治療后第1、3、7天進(jìn)行CT平掃檢查，主要關(guān)注腦血腫的變化情況、血腫周圍腦水腫的情況。

1.3.2 神經(jīng)功能缺失評(píng)分 入院時(shí)和第28天，用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分(NIHSS)評(píng)估患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況。

1.3.3 炎癥因子指標(biāo) 治療后第7天，采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)患者外周血清白細(xì)胞介素-1(IL-1)、腫瘤壞死因子(TNF-α)、C反應(yīng)蛋白(CRP)的水平。

1.3.4 住院期間并發(fā)癥 觀察癲癇、顱內(nèi)感染、肺部感染、泌尿系感染、深靜脈血栓的發(fā)生情況。

1.3.5 遠(yuǎn)期臨床預(yù)后 治療后第6個(gè)月，以格拉斯哥結(jié)局評(píng)分(GOS)、日常生活活動(dòng)能力評(píng)分(ADL) 評(píng)估患者的臨床預(yù)后。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用(校正)χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CT檢查結(jié)果

手術(shù)組經(jīng)治療后有效去除了腦內(nèi)血腫，未出現(xiàn)血腫增加的病例。保守組血腫吸收較慢，且9例患者血腫繼續(xù)增加，其中5例達(dá)到手術(shù)指征，急診行開顱血腫清除術(shù)治療。CT影像學(xué)顯示手術(shù)組患者腦水腫程度較輕，而保守組患者均出現(xiàn)了程度不一的腦水腫，且5例血腫增加并達(dá)到手術(shù)指征的患者水腫較為嚴(yán)重。

2.2 神經(jīng)功能缺失評(píng)分

兩組患者治療前NIHSS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療后第28天，手術(shù)組患者NIHSS評(píng)分顯著低于保守組(P＜0.01)，見表1。

表1 兩組患者NIHSS評(píng)分的比較(±s)

表1 兩組患者NIHSS評(píng)分的比較(±s)

與保守組比較：aP＜0.01

n 治療后第28天組別手術(shù)組保守組53 42入院時(shí)18.45±4.53 19.00±4.89 8.79±2.30 13.36±5.04 a

2.3 炎癥因子水平

治療后第7天，手術(shù)組患者血清炎癥因子IL-1、TNF-α、CRP水平均低于保守組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.01)，見表2。

表2 兩組患者炎癥因子水平比較(±s)

表2 兩組患者炎癥因子水平比較(±s)

兩組比較均P＜0.01

組別手術(shù)組保守組CRP/(mg/L)16.89±7.21 27.12±11.83 n 53 42 IL-1/(ng/L)201.34±62.13 275.00±63.44 TNF-α/(ng/L)51.17±15.45 68.31±19.49

2.4 住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組患者的肺部感染、泌尿系感染、癲癇、顱內(nèi)感染、深靜脈血栓發(fā)生情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 (例)

2.5 臨床預(yù)后

手術(shù)組患者第6個(gè)月時(shí)ADL評(píng)分高于保守組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，GOS評(píng)分平均秩高于保守組(P＜0.01)，見表4。

表4 兩組患者第6個(gè)月時(shí)ADL、GOC評(píng)分的比較

3 討論

外科手術(shù)清除腦血腫是治療腦出血的有效措施，快速清除血腫既能減輕血腫對(duì)正常腦組織的壓迫引起的腦局部缺血缺氧性反應(yīng)[7-8]，又能預(yù)防血液及其代謝物繼發(fā)性出血對(duì)患者周圍腦神經(jīng)細(xì)胞造成的毒性損傷[9-10]。然而對(duì)手術(shù)臨界量腦出血患者的治療尚存爭(zhēng)議[3-4]。外科手術(shù)治療時(shí)，不論是小骨窗開顱血腫清除術(shù)，或是鎖孔顯微手術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)，都存在術(shù)中牽拉血腫周圍腦組織，引起腦缺血、腦水腫等二次腦損傷風(fēng)險(xiǎn)[11-13]，因此部分神經(jīng)科醫(yī)生認(rèn)為對(duì)這類手術(shù)臨界量腦出血患者的治療應(yīng)采用內(nèi)科保守治療為主，避免手術(shù)造成醫(yī)源性損傷加重病情[14]。然而，不可回避的問題是，血腫的存在會(huì)造成持續(xù)性的毒性損傷[15]。

錐顱手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)之一，具有神經(jīng)創(chuàng)傷輕、血清清除率高、術(shù)后感染發(fā)生率低，對(duì)血腫清除后再出血有較好的引流作用。大量研究表明，錐顱穿刺抽吸術(shù)聯(lián)合置管引流治療能夠提高腦出血患者的臨床預(yù)后。本研究對(duì)比了錐顱穿刺抽吸術(shù)聯(lián)合置管引流治療與內(nèi)科保守治療在手術(shù)臨界量腦出血患者中的療效差異，結(jié)果表明：錐顱穿刺抽吸術(shù)聯(lián)合置管引流能有效清除腦血腫，CT復(fù)查顯示腦水腫高峰期的程度顯著減輕，患者臨床預(yù)后ADL評(píng)分和GOS評(píng)分更佳，而且在肺部感染、泌尿系感染、癲癇、顱內(nèi)感染、深靜脈血栓發(fā)生情況方面與內(nèi)科保守治療的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。我們推測(cè)原因可能是血腫持續(xù)存在可引起炎癥反應(yīng)，而血腫的有效清除能顯著降低機(jī)體的炎癥因子水平，從而極大改善了手術(shù)臨界量腦出血患者神經(jīng)功能缺失的修復(fù)，改善臨床預(yù)后。