癌癥患者生命質(zhì)量測(cè)定量表體系第2版QLICP(V2.0)研究現(xiàn)狀

萬(wàn)崇華 （廣東醫(yī)科大學(xué)人文與管理學(xué)院；廣東醫(yī)科大學(xué)生命質(zhì)量與應(yīng)用心理研究中心；廣東醫(yī)科大學(xué)生命質(zhì)量與心理測(cè)評(píng)干預(yù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東東莞 523808）

20世紀(jì)80年代以來(lái)，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的生命質(zhì)量研究日益受到重視，形成了新的研究熱點(diǎn)。鑒于癌癥的特殊性，癌癥患者生命質(zhì)量研究成為研究主流，而其關(guān)鍵和前提是適宜的測(cè)定量表[1-2]。由于癌癥種類(lèi)眾多，每種癌癥均研制開(kāi)發(fā)專(zhuān)一量表，勢(shì)必研制出大量量表，既不現(xiàn)實(shí)也無(wú)必要。此外，量表研究者常常各自為政，導(dǎo)致同一病種出現(xiàn)多個(gè)量表，使量表使用者在眾多量表面前無(wú)所適從，而且對(duì)每一種疾病都開(kāi)發(fā)獨(dú)立的測(cè)定量表，不僅浪費(fèi)了大量的研究工作，而且開(kāi)發(fā)出來(lái)的量表沒(méi)有系統(tǒng)性和連貫性。為此，模塊式體系式研究應(yīng)運(yùn)而生，即對(duì)具有共同屬性的一類(lèi)人群或疾病開(kāi)發(fā)一個(gè)共性量表或共性模塊(general module)，再針對(duì)具體的人群或病種制定一個(gè)較短的特異性模塊(specific module)。只需要制定一個(gè)共性模塊，外加不同疾病的簡(jiǎn)短模塊即可以構(gòu)成針對(duì)性較強(qiáng)的特異性量表，具有事半功倍之效。目前報(bào)道的癌癥量表體系有美國(guó)的癌癥治療功能評(píng)價(jià)系統(tǒng)FACT(Functional Assessment of Cancer Therapy)[3-4]、歐洲癌癥研究治療組織EORTC(European Organization for Research and Treatment of Cancer)的QLQ量表(Quality of Life Questionnaires)體系[5-6]以及我們研制的QLICP(Quality of Life Instruments for Cancer Patients)[7-8]。

QLICP最早可以上溯至1997年研制的常見(jiàn)癌癥生命質(zhì)量測(cè)定量表，至2008年研制出了乳腺癌、肺癌、頭頸癌、大腸癌、胃癌和宮頸癌等6種癌癥的測(cè)定量表[9-14]。隨后，以模塊式方法系統(tǒng)地研制具有中國(guó)文化特色的癌癥患者生命質(zhì)量測(cè)定量表體系QLICP并推廣應(yīng)用至今。其中，第1版測(cè)定量表體系QLICP(V1.0)完成于2013年，包括1個(gè)共性模塊量表QLICP-GM(V1.0)和12種癌癥的特異量表[15-16]。 2010年開(kāi)始了第2版的QLICP(V2.0)研制，含1個(gè)共性模塊量表QLICP-GM(V2.0)和22種嚴(yán)重或常見(jiàn)癌癥的生命質(zhì)量測(cè)定量表。本文對(duì)QLICP(V2.0)的研發(fā)情況包括研究背景意義、現(xiàn)狀、應(yīng)用以及存在問(wèn)題與發(fā)展趨勢(shì)等進(jìn)行報(bào)道。

1 QLICP(V2.0)研究的背景

前已述及，采用模塊式體系式研究是一個(gè)發(fā)展趨勢(shì)。此外，鑒于生命質(zhì)量具有較強(qiáng)的文化依賴(lài)性，如國(guó)外對(duì)宗教信仰、個(gè)人隱私遠(yuǎn)較國(guó)人重視，而國(guó)人比較看重飲食文化、家庭親情和工作穩(wěn)定等，須研制具有中國(guó)文化特色的測(cè)定量表體系。為此，我們很早就開(kāi)始采取模塊式體系式方法研制癌癥量表，至2013年完成了生命質(zhì)量測(cè)定量表體系第1版QLICP (V1.0) 12種癌癥量表的研制[15-16]，并得到了廣泛的應(yīng)用。截至2019年使用QLICP (V1.0)為測(cè)定工具發(fā)表的論文達(dá)90篇(不完全統(tǒng)計(jì))，見(jiàn)表1。近10部國(guó)家統(tǒng)編教材和專(zhuān)著(如多個(gè)出版社的《社會(huì)醫(yī)學(xué)》)介紹了本研究成果，見(jiàn)表2。

但在應(yīng)用中也發(fā)現(xiàn)或反饋了一些問(wèn)題，如個(gè)別結(jié)構(gòu)有待調(diào)整，有的條目需要修改或補(bǔ)充等。此外，還有很多癌癥適宜進(jìn)行生命質(zhì)量評(píng)價(jià)，也需要研制這些疾病的特異量表。再者，第1版的整個(gè)研制工作主要建立在經(jīng)典測(cè)量理論CTT上。鑒于CTT存在的一些不足(如測(cè)驗(yàn)結(jié)果拓廣的有效性、統(tǒng)計(jì)量的樣本依賴(lài)性、誤差含糊和信度估計(jì)的不精確性等)，一些現(xiàn)代測(cè)量理論如概化理論GT (Generalizability Theory)和項(xiàng)目反應(yīng)理論IRT (Item Response Theory)應(yīng)運(yùn)而生并在美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家的心理與教育測(cè)量中得到了廣泛的應(yīng)用。一些生命質(zhì)量測(cè)定量表的開(kāi)發(fā)中也采用了這些方法[17-19]，尤其是EORTC QLQ系列中的一些量表也正在采用IRT的分析[18-19]。為了及時(shí)吸納和應(yīng)用這些先進(jìn)的測(cè)量理論，需要在這些測(cè)量理論的指導(dǎo)下研制新的量表體系。

表1 用戶(hù)使用QLICP(V1.0)發(fā)表的文章概覽(2009-2019年)90篇

更重要的是，生命質(zhì)量測(cè)評(píng)應(yīng)用的另一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題是其得分的臨床意義和解釋?zhuān)瑖?guó)際上已經(jīng)提出了最小臨床重要性差值MCID(minimal clinically important difference)的概念及其兩類(lèi)常用的制定方法：分布法(distribution-based methods)和錨定法，也稱(chēng)效標(biāo)法(anchor-based methods)。MCID名稱(chēng)和內(nèi)涵以及制定方法尚未完全統(tǒng)一[20-23]。有的定義為治療后健康狀況“無(wú)變化”組與“有點(diǎn)改善”組間得分均數(shù)的差異，有的定義為“無(wú)變化”組與“有改善”組(包括有點(diǎn)改善、改善較多等的合并)間得分均數(shù)的差異。不同的定義和方法將導(dǎo)致不同的MCID值，究竟用什么更好有待深入探討。QLICP (V1.0)各量表未研制MCID，在一定程度上影響了量表的應(yīng)用。

為此，我們團(tuán)隊(duì)從2010年開(kāi)始了第2版的QLICP(V2.0)的研制，嘗試用現(xiàn)代測(cè)量理論結(jié)合經(jīng)典測(cè)量理論系統(tǒng)研制第2版的QLICP，力圖研制出含一個(gè)共性模塊量表QLICP-GM(V2.0)和22種嚴(yán)重或常見(jiàn)癌癥的量表，以便形成相對(duì)完善和全面的癌癥患者QOL測(cè)定量表體系。同時(shí)，深入探討MCID制定方法，并尋找適宜的主、客觀“錨”，綜合各種方法制定出理想實(shí)用的各種癌癥QOL量表得分的MCID。

2 QLICP(V2.0)量表研制評(píng)價(jià)狀況

以共性模塊與特異模塊結(jié)合的量表開(kāi)發(fā)方式，采用現(xiàn)代測(cè)量理論中的項(xiàng)目反應(yīng)理論和概化理論并結(jié)合經(jīng)典測(cè)量理論系統(tǒng)地開(kāi)發(fā)22種嚴(yán)重或常見(jiàn)癌癥的生命質(zhì)量測(cè)定量表，并通過(guò)實(shí)際測(cè)試資料對(duì)各量表的特性進(jìn)行評(píng)價(jià)。研制的方法步驟見(jiàn)圖1，量表研制的狀況以及與美國(guó)FACT和歐洲QLQ量表體系中文版的比較見(jiàn)表3。其中作為核心和基礎(chǔ)的共性模塊，QLICP-GM由4個(gè)領(lǐng)域9個(gè)側(cè)面32個(gè)條目構(gòu)成，美國(guó)的FACT-G由4個(gè)領(lǐng)域27個(gè)條目構(gòu)成，歐洲的QLQC30由5個(gè)功能子量表(軀體、角色、認(rèn)知、情緒和社會(huì)功能)、3個(gè)癥狀子量表(疲勞、疼痛、惡心嘔吐)、1個(gè)總體健康狀況子量表和6個(gè)單一條目(呼吸困難、失眠、食欲喪失、便秘、腹瀉、經(jīng)濟(jì)困難)構(gòu)成。

結(jié)合表3及相關(guān)文獻(xiàn)[3-8,15-16]可見(jiàn)，3個(gè)量表體系有以下共性：(1)均采用的共性模塊和特異模塊結(jié)合的方式開(kāi)發(fā)；(2)均為等級(jí)式條目；(3)均研制了常見(jiàn)癌癥的量表；(4)已研制完成的量表測(cè)量學(xué)特性均達(dá)到要求。但也存在一些不同：(1)從包括的具體病種看，3個(gè)體系不完全一樣。如QLQ系列中已經(jīng)開(kāi)發(fā)了骨髓癌(QLQ-MY24)、口腔癌(QLQ-OH15)等，而FACT系列還沒(méi)有；QLICP中規(guī)劃了研制腎癌量表，而另兩個(gè)體系尚沒(méi)有研制。此外，QLQ體系一些癌癥分得比較細(xì)，有不同的量表，如膀胱癌、淋巴瘤等。(2)從量表的結(jié)構(gòu)看， QLQ體系需要統(tǒng)計(jì)分析的變量太多太復(fù)雜，F(xiàn)ACT-G又過(guò)于籠統(tǒng)。相比之下，QLICP具有結(jié)構(gòu)明確、層次清晰(條目→側(cè)面→領(lǐng)域→總量表)，可在不同層面(側(cè)面、領(lǐng)域、總量表) 分析的優(yōu)點(diǎn)。(3)從條目數(shù)看，F(xiàn)ACT和QLICP的條目數(shù)分別為36～46和38～48，較適中，而QLQ體系則相對(duì)較多，少的如肺癌有43個(gè)條目(含QLQ-C30)，多的如鼻咽癌有72個(gè)條目。(4)從條目形式和計(jì)分看，F(xiàn)ACT每個(gè)條目有5個(gè)回答選項(xiàng)，比較符合標(biāo)準(zhǔn)化量表和統(tǒng)計(jì)學(xué)的要求，而QLQ的條目只有4個(gè)回答選項(xiàng)，不如奇數(shù)項(xiàng)好。FACT構(gòu)成上較規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，每個(gè)量表均由5個(gè)領(lǐng)域構(gòu)成，可計(jì)算各領(lǐng)域的得分和總量表得分。QLQ每個(gè)量表構(gòu)成的領(lǐng)域不統(tǒng)一，只計(jì)算領(lǐng)域得分，不計(jì)算總量表得分，一些領(lǐng)域的計(jì)分還不規(guī)范，而且需要計(jì)分的領(lǐng)域較多。譬如，QLQC30要計(jì)算15個(gè)領(lǐng)域得分，QLQ-LC13要計(jì)算10個(gè)領(lǐng)域得分。QLICP具有FACT的所有優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)又考慮了中國(guó)的文化背景，增加了中國(guó)傳統(tǒng)文化中比較重視的食欲、睡眠、家庭親情等，而且量表采取了層次化的構(gòu)成方式。

圖1 癌癥患者生命質(zhì)量測(cè)定量表體系QLICP研制技術(shù)路線

表3 QLICP(V2.0)體系研究現(xiàn)狀及其與美國(guó)FACT和歐洲QLQ量表體系中文版的比較

總體來(lái)說(shuō)，除了4種癌癥的量表正在研制中外，QLICP(V2.0)大部分量表已經(jīng)研制完成或進(jìn)入測(cè)試中。完成后已經(jīng)包括22種常見(jiàn)癌癥的QOL測(cè)定量表，對(duì)于還沒(méi)有特異量表的癌癥可利用共性模塊來(lái)進(jìn)行測(cè)評(píng)，因此實(shí)際上涵蓋了各種癌癥，形成了一個(gè)相對(duì)全面的新的疾病治療或干預(yù)措施評(píng)價(jià)體系，基本上能滿足臨床上的測(cè)評(píng)需求。由于整個(gè)體系的共性模塊相同，還可實(shí)現(xiàn)各種癌癥QOL測(cè)定結(jié)果相互比較(共性部分)具有較廣闊的臨床應(yīng)用前景。

3 QLICP(V2.0)各量表MCID制定狀況

首先，MCID制定的方法總體上還處于探索階段，主要有效標(biāo)法和分布法兩類(lèi)。效標(biāo)法是通過(guò)檢驗(yàn)量表與另一獨(dú)立測(cè)量工具評(píng)分或其他指標(biāo)的關(guān)系闡明該量表評(píng)分改變的含義，其關(guān)鍵是尋找適宜的效標(biāo)[21-23]。分布法是根據(jù)觀察到的評(píng)分變化分布情況估計(jì)MCID，其分布變異情況可以采用幾個(gè)效應(yīng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，如標(biāo)準(zhǔn)差(SD)、效應(yīng)尺度(ES)、測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)誤(SEM)、標(biāo)準(zhǔn)化反應(yīng)均數(shù)(SRM)等[21-23]。

這些方法已經(jīng)有了一些具體應(yīng)用，如Hong等[24]應(yīng)用患者自評(píng)的臨床意義問(wèn)卷SSQ (Subject Significance Questionnaire)為效標(biāo)，用錨定法制定了EORTC的核心量表QLQ-C30的MCID，得到不同領(lǐng)域的MCID為5.7～11.8；Cheung等[25]將兩類(lèi)制定方法用于FACT系統(tǒng)中的認(rèn)知量表FACT-Cog的MCID制定，得到錨定法為9.6，分布法根據(jù)采用的效應(yīng)指標(biāo)不同在6.9～10.6分之間(相當(dāng)于其總分的4.7%～7.2%)，其中采用基線得分的1/3標(biāo)準(zhǔn)差、1/2標(biāo)準(zhǔn)差和1個(gè)測(cè)量標(biāo)準(zhǔn) 誤 (SEM)時(shí) 的 MCID分 別 為 6.9、 10.3 和 10.6；Garland等[26]用錨定法制定了胃癌量表FACT-Ga的MCID，其總分為7.50～22.60，各領(lǐng)域得分為3.90～12.30；Yost等[27]用錨定法與分布法結(jié)合制定了大腸癌量表FACT-C的MCID，其總分為5～8，各領(lǐng)域得分為2～6。

近年來(lái)，學(xué)者在方法學(xué)上進(jìn)行了專(zhuān)門(mén)探討。如2015年Terluin等[28]提出基于Logistic回歸預(yù)測(cè)模型確定分界點(diǎn)比Turner等[29]提出的ROC曲線法制定的MCID精確；2017年Angst等[30]提出了借助線性回歸模型和Logistic回歸模型制定MCID的方法，可以控制一定混雜因素，克服通常的組間均數(shù)差異法的不足。Wyrwich等[31]代表國(guó)際生命質(zhì)量研究會(huì)ISOQOL顧問(wèn)委員會(huì)推薦了利用響應(yīng)累計(jì)分布函數(shù)CDF來(lái)制定MCID的方法，但具體應(yīng)用尚未見(jiàn)報(bào)道。

國(guó)內(nèi)對(duì)MCID的研究報(bào)道較少。胡國(guó)清等[32]對(duì)制定方法進(jìn)行了綜述，孫輝等[33]簡(jiǎn)要概括了各種方法并綜述了用于COPD生存質(zhì)量測(cè)評(píng)工具制定MCID的情況。我們課題團(tuán)隊(duì)也采取計(jì)算機(jī)模擬、實(shí)際數(shù)據(jù)實(shí)證分析等對(duì)一些聯(lián)合制定方法(如平均法、取大法、取小法等)進(jìn)行了探討和介紹[34-36]，但仍然沒(méi)有得出一致的結(jié)論。

其次，錨定法中“錨”(效標(biāo))的比較和選擇也是一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題。一般來(lái)說(shuō)，主觀錨采取在測(cè)定的量表中另加入1～2個(gè)特定的條目作為“主觀錨”，分析比較不同錨的關(guān)聯(lián)性和效果。采用傳統(tǒng)的臨床療效評(píng)價(jià)或借助統(tǒng)計(jì)技術(shù)(如典型相關(guān)分析、多元線性回歸等)探討QOL得分與臨床和實(shí)驗(yàn)指標(biāo)之間的關(guān)系，尋找好的臨床和實(shí)驗(yàn)指標(biāo)(或者某種綜合函數(shù))為“客觀錨”。個(gè)別癌癥也可以尋找療效標(biāo)志物為“客觀錨”。為此，我們課題團(tuán)隊(duì)專(zhuān)門(mén)探討了錨法在不同定義不同錨選擇情況下的結(jié)果并用于胃癌量表MCID的制定[36]。

在方法學(xué)研究的基礎(chǔ)上，我們已經(jīng)采取多種方法結(jié)合研制出了共性模塊QLICP-GM(V2.0)的MCID[37]，頭頸癌、鼻咽癌、食管癌等量表的MCID也已經(jīng)研究制定了，其結(jié)果待發(fā)表。

4 QLICP(V2.0)應(yīng)用情況

由于QLICP(V2.0)涵蓋的癌癥較多，研究的期限較長(zhǎng)，我們采取邊研究邊應(yīng)用的策略。在規(guī)劃研究的22種癌癥中目前已經(jīng)完成14種并在推廣應(yīng)用中。截至2020年8月已在全國(guó)50多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行應(yīng)用，主要用于臨床上不同藥物或不同治療方案的選擇與評(píng)估。臨床醫(yī)生通過(guò)生命質(zhì)量測(cè)評(píng)，既可以了解個(gè)體患者的狀況從而指導(dǎo)針對(duì)性的治療，又可作為群體患者療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，對(duì)治療方案、 手術(shù)方式和藥物進(jìn)行篩選，產(chǎn)生了很好的社會(huì)效益。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，使用QLICP (V2.0)為測(cè)定工具發(fā)表的論文已有35篇。

同時(shí)具有潛在經(jīng)濟(jì)效益(歐美量表在新藥開(kāi)發(fā)上均為有償使用且收費(fèi)很高)。我們均為免費(fèi)使用，并提供咨詢(xún)服務(wù)，有專(zhuān)門(mén)網(wǎng)站(https://qolpsy.gdmu.edu.cn/)和人員負(fù)責(zé)量表對(duì)外服務(wù)。

5 問(wèn)題與發(fā)展趨勢(shì)

QLICP(V2.0)量表體系已經(jīng)得到了廣泛的應(yīng)用，產(chǎn)生了很好的社會(huì)效益，預(yù)計(jì)還會(huì)進(jìn)一步推廣應(yīng)用，形成一定的社會(huì)影響力。但也還存在一些問(wèn)題，后續(xù)將圍繞存在的問(wèn)題進(jìn)一步開(kāi)展研究。

5.1 一些特殊癌癥有待于研制特異量表

目前我們規(guī)劃的量表體系涉及臨床常見(jiàn)或嚴(yán)重的22種癌癥，還有一些常見(jiàn)或嚴(yán)重或具有某些特殊性的癌癥(如黑色素瘤、膽管膽囊癌、喉癌、眼癌、陰道癌、陰莖癌、外陰癌等)適宜進(jìn)行生命質(zhì)量評(píng)價(jià)。未來(lái)需要繼續(xù)研制開(kāi)發(fā)這些癌癥的特異量表，以便形成更加完善和全面的生命質(zhì)量測(cè)定量表體系QLICP(V2.0)。

5.2 需要在社區(qū)癌癥人群中推廣應(yīng)用和進(jìn)一步測(cè)試

目前該量表體系主要在醫(yī)院中的住院患者中測(cè)試和應(yīng)用。鑒于越來(lái)越多的癌癥患者在社區(qū)康復(fù)干預(yù)(門(mén)診患者)，“帶瘤生存”成為常態(tài)，因此需要在社區(qū)癌癥人群中推廣應(yīng)用該量表體系，并利用應(yīng)用中產(chǎn)生的大樣本數(shù)據(jù)進(jìn)一步測(cè)試評(píng)價(jià)相關(guān)的量表。

此外，鑒于樣本量等問(wèn)題，一些稀有癌癥(如胰腺癌)量表主要還是建立在經(jīng)典測(cè)量理論CTT上。后續(xù)需要在推廣應(yīng)用中產(chǎn)生的大樣本基礎(chǔ)上，利用現(xiàn)代測(cè)量理論進(jìn)一步分析評(píng)價(jià)已有的QLICP量表。

5.3 量表得分的MCID需要進(jìn)一步探討

量表得分的最小臨床重要性差值MCID制定方法總體上還處于探索階段，還需要進(jìn)一步探討，尤其ROC曲線法、響應(yīng)累計(jì)分布函數(shù)CDF法等的適用性需要進(jìn)一步探討。針對(duì)不同癌癥，如何確定其更適宜的主觀“錨”和客觀“錨”從而制定出適宜的MCID有待具體的深入研究。尤其癌癥的一些標(biāo)志物可以預(yù)測(cè)療效，應(yīng)該可以探討用作客觀“錨”的制定方法。目前，多數(shù)癌癥量表得分的MCID尚待研究制定。研制出特定癌癥QOL量表的MCID，不僅便于QOL得分的解釋和臨床推廣應(yīng)用，也為醫(yī)學(xué)上大量使用的其他量表制定MCID提供了方法借鑒。

5.4 量表簡(jiǎn)化版的研制及電子化APP應(yīng)用

目前研制的QLICP(V2.0)是全表，盡管具有考慮全面、信息量大的優(yōu)點(diǎn)，但用于癌癥患者負(fù)擔(dān)還是較大。下一步擬利用各種量表簡(jiǎn)化的方法技術(shù)研制每個(gè)量表的簡(jiǎn)化版(short form)，即簡(jiǎn)表，使其條目數(shù)盡量減少，便于臨床應(yīng)用以及社區(qū)患者健康的快速動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。

此外，順應(yīng)電子化數(shù)字化發(fā)展趨勢(shì)，擬與第三方合作開(kāi)發(fā)一個(gè)包括指標(biāo)采集(如重要臨床指標(biāo))、量表評(píng)估、生活療法(如對(duì)患者的用藥、飲食、心理和復(fù)查等方面進(jìn)行指導(dǎo))三大主要功能的癌癥QOL測(cè)評(píng)健康移動(dòng)APP，實(shí)現(xiàn)測(cè)試、評(píng)價(jià)、反饋干預(yù)的電子化，推進(jìn)醫(yī)療健康管理的智能化與多元化。

QLICP(V2.0)研究團(tuán)隊(duì)包括楊錚、李高峰、寸英麗、羅家洪、孟瓊、張京晶、梁?jiǎn)⒘⒑恕⑷A強(qiáng)、陳煥偉、譚健烽、吳丹、劉鈺曦等及多屆的研究生參與，他們?yōu)榇烁冻隽诵燎趧趧?dòng)，特此志謝！