高頻振蕩通氣聯(lián)合一氧化氮吸入治療新生兒低氧性呼吸衰竭療效觀察

樊曉艷，楊麗，朱小莉

（泰州市人民醫(yī)院，江蘇泰州225300）

自發(fā)達(dá)國家將吸入一氧化氮（iNO）氣體這一呼吸治療技術(shù)應(yīng)用于新生兒危重呼吸性疾病并顯著改善了疾病預(yù)后以來，iNO治療新生兒嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病成為我們兒科醫(yī)師研究的熱點(diǎn)。iNO的作用主要是有選擇性地舒張肺部小血管，從而起到降低肺血管阻力的作用。該項(xiàng)技術(shù)主要適用于肺血管痙攣導(dǎo)致的嚴(yán)重低氧性呼吸衰竭及持續(xù)性的肺動脈高壓[1]。新生兒發(fā)生持續(xù)性低氧性呼吸衰竭時(shí)，肺血管因?yàn)槿毖醵l(fā)生持續(xù)痙攣收縮，導(dǎo)致通氣-血流失調(diào)，一般的機(jī)械通氣和擴(kuò)張肺血管的藥物治療不能有效改善病情，且高參數(shù)易引起肺部氣壓傷。高頻振蕩通氣聯(lián)合吸入一氧化氮具有快速改善低氧性呼吸衰竭的作用。對于足月和近足月新生兒研究的文獻(xiàn)中，已明確吸入一氧化氮可以迅速提高血氧，改善低氧性呼吸衰竭，顯著減少對體外膜肺（EC?MO）的依賴，并能有效降低死亡率[2]。回顧性分析本院25例重癥新生兒肺炎并發(fā)難治性低氧性呼吸衰竭的患兒應(yīng)用高頻振蕩通氣聯(lián)合一氧化氮吸入治療的結(jié)果，治療效果滿意，操作相對簡單，未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。現(xiàn)報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料2012年1月至2019年12月在我院新生兒科住院的足月新生兒重癥肺炎并發(fā)難治性低氧性呼吸衰竭的患兒25例，排除了復(fù)雜性先天性心臟病、休克及早產(chǎn)患兒。患者使用高頻振蕩通氣和/或肺泡表面活性物質(zhì)（珂立蘇）治療2小時(shí)后仍存在低氧性呼吸衰竭的臨床癥狀，同時(shí)血?dú)夥治鲋С值脱跣院粑ソ撸次隖iO2>60%，PaO2仍<50mmHg，SpO2<80%[3]。與家長詳細(xì)介紹治療方法、目的及副作用、相關(guān)費(fèi)用后，經(jīng)家長同意簽屬知情同意書后對患兒在原治療基礎(chǔ)上聯(lián)合一氧化氮吸入治療。本技術(shù)項(xiàng)目通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法患兒在高頻振蕩通氣治療中排除先天性心臟病、休克等情況下結(jié)合臨床表現(xiàn)、血?dú)夥治觯源嬖诘脱跣院粑ソ撸哳l振蕩通氣中胸部X線片提示肺下界位于第8～9后肋水平，保障肺泡得到有效擴(kuò)張，予呼吸機(jī)連結(jié)一氧化氮?dú)怏w吸入。治療中連續(xù)一氧化氮濃度監(jiān)測儀以確定使用濃度，開始治療濃度從10ppm開始，觀察患兒病情30～60分鐘，結(jié)合經(jīng)皮血氧飽和度、經(jīng)皮氧分壓、動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果進(jìn)行評估，經(jīng)皮氧飽和度上升至90%以上、氧分壓上升大于50mmHg提示吸入一氧化氮有效果，否則效果不明顯或無效果，則可上調(diào)吸入濃度5～10ppm，最高濃度為20ppm。治療有效者漸漸下調(diào)呼吸機(jī)的支持參數(shù)，至中等通氣參數(shù)時(shí)逐漸降低吸入一氧化氮（NO）的濃度到1～2ppm。如病情無反復(fù)可撤離。本案一氧化氮的使用時(shí)間均小于3天。治療期間對比治療前、治療后的1h、12h、24h監(jiān)測動脈血?dú)夥治鰯?shù)據(jù)、記錄呼吸機(jī)參數(shù)，病情穩(wěn)定8小時(shí)監(jiān)測一次經(jīng)皮氧分壓、二氧化碳分壓。同時(shí)計(jì)算氧合指數(shù)了解患兒氧合改善情況，監(jiān)測各項(xiàng)生命體征、適時(shí)留取血標(biāo)本進(jìn)行凝血功能、高鐵血紅蛋白、血常規(guī)的檢測，監(jiān)測患兒有無出血表現(xiàn)。采用自身對照的方法比較治療前及治療后1h、12h、24h的動脈血?dú)夥治觯ū?）、PaO2/FiO2（表2）、呼吸參數(shù)（表3）:采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差（x±s），兩組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1動脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)表較

表2治療前后PaO2/FiO2比值比較

表3呼吸機(jī)參數(shù)治療前后比較

2 結(jié)果

2.1 共有25例患兒符合納入標(biāo)準(zhǔn)，所有病例iNO治療均有效，治療1h后氧合較治療前增加，經(jīng)皮血氧飽和度、動脈血氧分壓上升，同時(shí)吸入的氧氣濃度下降、氧合指數(shù)增高。iNO治療1h、12h、24h后各參數(shù)與iNO治療前相比差異具有顯著性（P<0.05）。

2.2 iNO治療的安全性iNO治療過程中監(jiān)測患兒生命體征平穩(wěn)、血小板計(jì)數(shù)及凝血功能均正常，患兒未出現(xiàn)出血癥狀。操作相對簡單。

3 討論

低氧性呼吸衰竭是新生兒常見的臨床癥狀之一，嚴(yán)重難治性低氧性呼吸衰竭需行機(jī)械通氣治療。其常見原因主要為氣道梗阻、肺部病變、肺的擴(kuò)張受限、嚴(yán)重紫紺型心臟病、神經(jīng)系統(tǒng)病變及肌肉疾病等。新生兒臨床上除了表現(xiàn)為原發(fā)疾病和肺部功能異常外，低氧性呼吸衰竭可導(dǎo)致全身重要臟器的功能異常而出現(xiàn)相關(guān)癥狀。其病理生理學(xué)表現(xiàn)為肺內(nèi)的炎癥反應(yīng)，肺表面活性物質(zhì)失活以及肺血管攣縮等。目前常用的治療主要有氧療、機(jī)械通氣、以及體外膜氧合（ECMD）。有些重癥患兒在較高的呼吸機(jī)參數(shù)及肺泡表面活性物質(zhì)使用的情況下低氧性呼吸衰竭仍然不能緩解，可以使用體外膜氧合技術(shù)支持治療。但該治療所需要的設(shè)備復(fù)雜、耗材價(jià)格高、技術(shù)難度大，需投入大量醫(yī)療資源。臨床使用受到很大的限制。iNO治療技術(shù)的應(yīng)用，使以前依賴體外膜肺方能存活的患者顯著減少，降低了死亡率。本研究分析證實(shí)高頻振蕩通氣聯(lián)合一氧化氮吸入治療新生兒難治性低氧性呼吸衰竭可迅速提高氧合，降低呼吸機(jī)參數(shù)，同時(shí)治療過程中未出現(xiàn)高鐵血紅蛋白血癥、出血等不良反應(yīng)。高頻振蕩通氣是治療新生兒呼吸衰竭的重要手段之一。經(jīng)過臨床多中心研究論證表明，應(yīng)用高頻振蕩通氣治療可減少氣漏的發(fā)生率以及降低呼吸機(jī)導(dǎo)致的肺損傷發(fā)生率。其潮氣量小，但可使更多的肺泡得到有效擴(kuò)張，在保障通氣的情況下可以最大限度地保護(hù)患兒的肺，避免氣壓傷和容量傷的發(fā)生[4]。iNO治療技術(shù)具有以下的藥理作用，可選擇性作用于肺血管使其擴(kuò)張，降低肺動脈壓[5]，提高肺血流，改善通氣血流比例的失調(diào)，增加氧合，同時(shí)不會降低體循環(huán)的壓力，并可以抑制肺部血小板凝聚能力，抑制肺部炎癥細(xì)胞趨化因子[6]。美國食品和藥品管理局和歐洲藥品管理局分別于1999年和2001年批準(zhǔn)iNo作為體重大于2500g的近足月和足月兒低氧性呼吸衰竭的常規(guī)治療。高頻通氣與iNO兩者聯(lián)合治療，可產(chǎn)生協(xié)同作用。其機(jī)制是高頻振蕩通氣利于肺泡擴(kuò)張，改善通氣，加快NO的遞送，使肺通氣達(dá)最佳狀態(tài)，便于NO的進(jìn)入和起效，同時(shí)有效降低肺損傷。NO到達(dá)有通氣的肺泡可使相應(yīng)的肺血管擴(kuò)張，化解肺動脈高壓，改善疾病引起的通氣灌流比的異常。兩者的聯(lián)合治療可提高氧合迅速緩解病情。研究報(bào)導(dǎo)發(fā)現(xiàn)使用iNO技術(shù)，可引起高鐵血紅蛋白血癥，故應(yīng)用中需檢查高鐵血紅蛋白濃度，必要時(shí)可下調(diào)吸入NO的濃度，并使用還原劑如維生素C、美蘭等治療[7]。

4 結(jié)論

（1）本研究結(jié)果顯示高頻振蕩通氣和/或肺泡表面活性物質(zhì)治療2小時(shí)后仍存在低氧性呼吸衰竭的患兒應(yīng)用iNO治療后可迅速改善氧合，糾正低氧性呼吸衰竭，縮短高濃度氧氣吸入時(shí)間，提高了搶救成功率，減少肺損傷。（2）足月患兒在治療期間未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。