硬膜外鎮痛分娩產前發熱臨床探討

高玉榮

（江蘇省阜寧縣人民醫院，江蘇鹽城 224400）

20世紀80年代，鎮痛分娩開始成為眾多西方國家產科的常規服務，鎮痛分娩率達到50%，而我國2012年鎮痛分娩率不足1%[1]。因懼怕分娩疼痛選擇剖宮產，導致我國的剖宮產率一直居高不下。近年，國家要求積極倡導自然分娩、人性化服務，要求沒有麻醉禁忌癥且產婦同意的條件下，臨床提倡分娩鎮痛。硬膜外阻滯是國內外公認的使用最廣泛的鎮痛方法之一。但是，接受硬膜外鎮痛的孕婦會出現產程中發熱現象，具體機制臨床上尚未完全闡明。本文通過對鎮痛分娩過程中發熱的24例產婦進行研究分析，探索硬膜外鎮痛分娩過程中發熱產婦中轉剖宮產率及母嬰預后影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取江蘇省阜寧縣人民醫院2018年8月至2019年8月收治的接受硬膜外鎮痛分娩產前發熱產婦24例為研究對象，并設為觀察組，對其臨床資料做回顧性分析。選取同期接受硬膜外分娩鎮痛未發熱產婦24例并設為對照組。觀察組年齡22～42歲，平均年齡（29.59±1.26）歲；孕周37～41周，平均孕周（39.12±1.35）周。對照組年齡22～41歲，平均年齡（27.31±1.12）歲；孕周37～41周，平均孕周（39.68±1.43）周。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。研究獲得江蘇省阜寧縣人民醫院倫理委員委批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準： ①初產婦；②足月臨產；③無胎膜早破；④臨產前48 h無發熱以及炎癥疾?。谀蛳到y感染、上呼吸道感染以及生殖道感染等）；⑤臨產前未曾使用抗生素；⑥無硬膜外麻醉禁忌癥且同意分娩鎮痛的產婦。

排除標準： ①第一產程潛伏期體溫＞38℃（可能存在感染）；②急產。

1.3 方法

產婦出現規律宮縮且宮口開2 cm進入產房待產，監測體溫、脈搏、血壓及胎心，并進行產科檢查對胎兒大小進行評估，確定宮縮強度。陰道檢查確認宮口開大、先露高低、胎膜完整性、胎方位以及骨盆形態，綜合所有項目檢查結果判斷產婦情況，應用頭位分娩評分表來完成頭位分娩評分。

產婦愿意行硬膜外鎮痛，鎮痛前再次測體溫、查看血常規正常，排除分娩鎮痛禁忌，排除宮內以及其他部位感染。鎮痛時硬膜外穿刺點為L2-3，穿刺成功后從硬膜外針中行蛛網膜穿刺，注入1%利多卡因（濟川藥業集團有限公司，國藥準字 H20059049，規格：15 mg）試驗量，并硬膜外置管，與鎮痛泵連接定時給藥。鎮痛泵配方為羅哌卡因75 mg（廣東華潤順峰藥業有限公司，國藥準字H20050325，規格：75 mg）+芬太尼1 mg [江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20143315，規格：1 mg（以C20H28N2O5計）]，加生理鹽水配制成90 mL溶液，首次劑量8 mL，然后以8 mL/h速度泵注，根據疼痛程度調整藥量。鎮痛后，觀察并詢問其疼痛是否有明顯好轉，每隔2 h對產婦做1次陰道指檢，判斷產程進展，根據產程圖處理產程。如果產婦產程未達到理想狀態（宮口開大及先露下降緩慢、停滯），需要結合實際情況適當地給予人工干預，包括人工破膜、靜滴縮宮素、徒手轉胎頭等。另外，在待產期間需要每隔2 h測一次體溫，尤其是出現不明原因的胎心率過快、懷疑發熱的產婦，如果體溫超過37.5 ℃，可診斷為產前發熱，記錄體溫及發熱時宮口開大情況[2]。

診斷為產檢發熱的產婦，要立即抽取靜脈血檢查血常規和C反應蛋白，如果白細胞計數＞15×109/L或C反應蛋白＞10 mg/L以及合并羊水異味、宮體有壓痛考慮為感染性發熱，需要給予抗生素治療[3-4]。對于產前發熱的產婦，給予積極干預，包括嚴密監測胎心、人工破膜、靜滴縮宮素等來縮短產程，有產科指征時及時行剖宮產術終止妊娠。分娩過程中要對羊水性狀、第一、二產程時間、新生兒Apgar評分等做好詳細記錄，對于產婦體溫超過38.5℃的新生兒，需要送往兒科做進一步觀察。產婦產后需要繼續監測體溫，兩組產婦產后第2 d復查血常規，結果異常者給予抗生素治療。

1.4 觀察指標

觀察記錄并比較兩組產婦人工干預產程率、剖宮產率、羊水污染率、新生兒窒息例數以及新生兒因感染住院例數[5]。

1.5 統計學分析

采用SPSS 21.0軟件進行數據處理分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組人工干預產程率、胎兒因素中轉剖宮產率、羊水污染率顯著高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）；兩組新生兒Apgar評分、新生兒轉兒科率、產后出血率、產婦產后發熱率、產后血常規、CRP值比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組產婦分娩前后臨床資料比較[例（%）]

3 討論

硬膜外鎮痛分娩對于沒有麻醉禁忌癥且產婦同意的條件下，臨床提倡分娩鎮痛。但鎮痛分娩過程中有發熱現象，鎮痛分娩過程中發熱的原因包括感染性與非感染性，感染性的原因如產程延長、陰道指檢次數多、人工干預產程、胎膜破裂距分娩時間長等均有可能造成陰道內病原微生物上行感染，導致產婦產前發熱[6-8]。但隨著產程的規范化管理，感染性發熱的概率明顯下降，非感染性發熱上升，非感染性發熱的原因可能為鎮痛后進食尤其是液體減少、產婦產程長尤其是第二產程長、體力消耗大，另外鎮痛藥物的選擇也可能與產婦發熱有關，具體原因和機制尚未完全闡明[9-10]。本研究主要比較硬膜外鎮痛分娩過程中產前發熱產婦和鎮痛分娩過程中未發熱產婦人工干預產程率如人工破膜、催產素調整宮縮、手術助產以及胎兒因素剖宮產率的比較，結果發現觀察組人工干預產程率如人工破膜、催產素調整宮縮、手術助產以及胎兒因素剖宮產率明顯高于對照組（P＜0.05）；但比較兩組新生兒Apgar評分、新生兒轉兒科率、產后出血率、產婦產后發熱率、產后血常規異常率、CRP值異常率比較無統計學意義（P＞ 0.05）。觀察組發熱患者共24例，發熱患者血常規及CRP并無明顯升高（與發熱前相比），研究結果提示，觀察組人工干預產程率、胎兒因素中轉剖宮產率、羊水污染率均顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。但是新生兒Apgar評分、新生兒轉兒科率、產后出血率、產婦產后發熱率、產后血常規異常率、CRP值異常率比較無統計學意義（P＞0.05），提示發熱為非感染性，對母嬰影響較小，臨床上不需特殊處理。

綜上所述，硬膜外鎮痛分娩會增加產前發熱的發生，但無論是否主動干預、是否因胎兒因素中轉剖宮產，都未對母嬰預后產生不良影響，本研究提示鎮痛分娩過程中引起發熱，如通過檢查血常規、CRP檢查排除感染性因素，不必急于干預產程，但需密切監測母胎狀況，也不必急于中轉剖宮產，但有產科因素的除外。因本研究的例數較小，其統計學意義還需大樣本研究驗證。