早期顱骨修補術及腦室腹腔分流術治療腦外傷的療效

關則儉 劉光晃 吳分浪 陳盛勇

（陽江市人民醫院，廣東陽江 529500）

顱腦損傷是由多方面造成的，臨床上會根據顱腦損傷程度，顱內是否出血，出血多少等情況同而采取不一樣的治療方式，有的需要緊急開顱及去骨瓣減壓術，有的暫時保守治療，有的遲發顱內出血要手術治療，有的顱骨粉碎凹陷性骨折無法整復的急診手術，而這些手術治療方式都可能留下顱骨缺損情況[1]，對于顱骨缺損較大的患者需要行顱骨修補術。有學者提出顱骨缺損修補術越早越好，應在3個月內行顱骨修補，但遇到需要行腦室腹腔分流時，臨床上關于先分流還是先修補仍存在分歧。因此，如何處理分流與修補均存在分歧。本文選取陽江市人民醫院腦外傷患者為研究對象，研究早期顱骨修補術及腦室腹腔分流術治療腦外傷的臨床應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月至2018年3月陽江市人民醫院收治的42例腦外傷需行顱骨缺損修補術患者，按照隨機數字表法分為對照組和治療組，各21例。對照組男性14例，女性7例；年齡23～64歲，平均年齡（60±2.4）歲，其中工傷8例，交通意外傷10例，跌傷3例；治療組性男15例，女性6例；年齡24～65歲，平均年齡（61±3.2）歲。其中工傷 9 例，交通意外傷 9例，跌傷 3例；兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究經陽江市人民醫院倫理委員會批準。納入標準：符合《腦科學》[2]中的相關專斷標準，患者均經 CT等影像學手段證實存在顱骨缺損（直徑＞3 cm）和腦積水，主要表現為惡心嘔吐、意識障礙、頭痛等；行走時存在步態不穩或尿失禁等，且呈現為進行性加重，受傷時間＜3個月，腦池、腦室等存在擴大；患者及家屬均簽署知情同意書。排除標準：精神類疾病者；泌尿系感染者；嚴重心肝腎功能障礙者。顱內感染者；過敏體質者；凝血功能障礙者。

1.2 方法

對照組患者先進行腦室腹腔分流術，在3個月后再擇期進行早期顱骨修補術。在患者入院時進行格拉斯哥昏迷評分，仔細詢問患者家屬患者病史，對患者的病情進行分析，多和患者家屬溝通，了解患者的實際情況，完善各項檢查，讓患者的狀態保持良好，然后擇期進行手術。重度顱腦損傷去骨瓣減壓患者，3個月內可能有清醒、昏迷或昏睡等狀態。對于意識清醒者，可以適當保持溝通，在手術前1天要對患者進行抗生素預防，然后再進行手術。所有患者都進行顱內血腫清除和大骨瓣減壓術。先進行腦室腹腔分流術，在患者枕骨結節上6 cm向左或向右旁開3 cm處切開頭皮，切口2～3 cm，暴露鉆孔和外板，采用電凝將腦膜切開腦膜，置放腦室引流管，并且同時進行腹部手術，在劍突下切開4～5 cm切口，在皮下做通向頸部的皮下隧道，在鎖骨上切小口，將通條引出，將尖端用線牽引至腹部切口處，把腹腔的上端引至頸部的切口處，然后放置調節器，連接腹腔管和腦室管，做好調試。切開腹腔，把腹腔管遠端放在肝上15 cm處，固定在肝圓韌帶，再次進行調試，將切口進行縫合。在3個月后再進行早期顱骨修補術，主要是采用覆蓋法進行修補，修補時所采用的材料是鈦合金顱骨，將材料進行手工裁剪，讓鈦合金顱骨的大小和形狀與患者創口適合，把裁剪好的鈦合金顱骨邊緣進行打磨，然后將其置于骨窗，采用配套的鈦釘進行固定。在術后要給患者使用2周左右的抗生素治療，密切觀察患者的各項情況。

治療組患者在3個月內擇期進行腦室腹腔分流術，并同時進行早期顱骨修補術。腦室腹腔分流術手術方法和早期顱骨修補術與對照組的方法相同。

1.3 觀察指標

比較兩組患者的格拉斯哥昏迷評分、治療效果、并發癥發生率以及傷殘率。格拉斯哥昏迷評分為0～15分，評分越高，患者的情況越好。治療效果分為優、良和差，格拉斯哥昏迷評分8分以下為差，9～12分為良，13～15分為優。優良率=（優例數+良例數）/總例數×100%。并發癥主要包括分流管堵塞、分流管拔管。良好是指治療后患者恢復正常生活，可以獨立生活與工作；輕殘是指治療后患者基本可以獨立生活，在一定的保護下可以進行工作；中殘是指治療后患者不能獨立生活，也不能參加任何工作；重殘是指治療后患者的意識清晰，但是有一定的并發癥存在；植物生存狀態也就是深度昏迷狀態，傷殘率=（輕殘例數+中殘例數+重殘例數+植物狀態生存例數+死亡例數）/總例數×100%。

1.4 統計學分析

采用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗；計數資料用[例（%）]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者格拉斯哥昏迷評分比較

與治療前相比，治療后兩組患者的格拉斯哥昏迷評分均提高，且治療組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者格拉斯哥昏迷評分比較（±s，分）

表1 兩組患者格拉斯哥昏迷評分比較（±s，分）

注：與治療前相比，*P＜0.05。

組別 n 治療前 治療后 t P對照組 21 7.32±1.61 10.83±1.89* 6.479 ＜0.05治療組 21 7.43±1.58 13.26±1.65* 11.695 ＜0.05 t 0.223 4.438 P＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者的治療效果比較

治療組患者的治療優良率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者的并發癥發生率比較

治療期間，治療組患者的并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者的并發癥發生率比較[例（%）]

2.4 兩組患者的傷殘率比較

治療組患者的傷殘率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者的傷殘率比較[例（%）]

3 討論

腦外傷對患者的影響很大，造成腦外傷的原因主要有頭部的突然加速或者減速運動、高空墜落、頭部遭受暴力、頭部快速撞擊不能移動的硬物以及跌倒等，腦震蕩患者在受傷后會立即出現短暫的意識喪失，一般會在30 min內恢復，患者會伴有頭痛、惡心、嘔吐、情緒不穩、暈眩、注意渙散等[3-4]癥狀。而腦挫裂傷大多是比較大的暴力造成的，患者會有頭痛、嗜睡、癲癇、嘔吐以及瞳孔改變等癥狀。腦干損傷和彌漫性軸索損傷患者受傷后會立即昏迷，并且持續的時間比較長[5]。由于顱腦損傷程度不同，臨床應根據顱內是否出血，出血多少等不同因素采取相應的治療方式。早期顱骨修補術及腦室腹腔分流術是治療腦外傷的重要手段，腦外傷患者在受傷后3個月以內是最佳恢復時間，如果不進行早期腦室腹腔分流術治療，會對患者的神經功能造成一些不可逆損傷，嚴重影響患者的恢復，但是如果盡早進行腦室腹腔分流術則可能會造成患者的腦組織塌陷，對患者的腦組織造成二次傷害[6-7]。進行腦室腹腔分流術和顱骨修補術，對患者的自身調節和代償都有很大幫助，讓患者更大程度上依靠自己讓顱內壓和顱內空間恢復正常，而且還可以更好的保護患者的顱骨，避免由于腦組織缺少顱骨而形成的二次傷害，更有利于患者康復[8-9]。對于處于昏睡、昏迷狀態的患者，在治療過程中應著重考慮減少皮瓣下積液、腦積水，恢復腦的正常位置，以便于促進其腦功能恢復；而對于意識已經恢復清醒的患者，在治療過程中應考慮患者頭部外形修復，這有利于緩解其不良心理狀態，有利于患者在恢復之后盡快融入社 會。

在本次研究中，治療組患者的格拉斯哥昏迷評分高于對照組，治療優良率高于對照組，并發癥發生率和傷殘率低于對照組，結果表明，早期顱骨修補術及腦室腹腔分流術在腦外傷患者治療中的具有實際臨床價值。

綜上所述，對腦外傷患者在3個月內擇期進行腦室腹腔分流術，并同時進行早期顱骨修補術的治療效果顯著，可以有效提升患者的哥斯拉昏迷評分，提高治療優良率，降低并發癥的發生，減少傷殘，有助于患者盡快康復，具有較高的臨床應用價值。