淺談航線維修中人為因素對(duì)航空安全的影響

【摘? 要】航空維修中的人為因素，主要是研究航空維修中人的工作表現(xiàn)的因素的影響，優(yōu)化航空維修人員的工作表現(xiàn)，減少人為差錯(cuò)，保證航空安全。近年來的研究表明，和人為因素相關(guān)的飛行事故增加至百分之八十，與維修人員相關(guān)的飛行事故也呈上升趨勢(shì)。隨著飛機(jī)系統(tǒng)的進(jìn)步和發(fā)展，飛機(jī)機(jī)械原因造成的故障已經(jīng)大大減少，而與人為因素相關(guān)的故障卻不斷增加，現(xiàn)如今，重視航空維修中的人為因素，降低工作中的人為差錯(cuò)，已經(jīng)成為各國航空界近年來追尋的共同目標(biāo)。

【關(guān)鍵詞】飛機(jī)航線維修;人為因素;航空安全

1研究人為因素的必要性

安全和效率是航空界關(guān)注的目標(biāo)，二者缺一不可。優(yōu)化航空人員的表現(xiàn)是實(shí)現(xiàn)安全和效率的可靠保證。而其中人為因素的研究成果在飛行之中 的應(yīng)用取得了不可低估的成果，對(duì)航空公司的效益也有著舉足輕重的影響。而航空維修差錯(cuò)近年來也是上升趨勢(shì)，已引起航空界的廣泛關(guān)注。維修人員的工作表現(xiàn)直接關(guān)系到航空維修工作的質(zhì)量，而飛機(jī)的維修質(zhì)量又直接影響著航空安全。

2 人為因素的定義和性質(zhì)

人為因素是關(guān)于工作和生活環(huán)境中大的人，人與設(shè)備，程序與周圍環(huán)境之間的關(guān)系，人與其他人之間的關(guān)系;人為因素設(shè)計(jì)航空系統(tǒng)中人的所有特征：利用系統(tǒng)工程學(xué)的框架，通過系統(tǒng)地應(yīng)用人的科學(xué)來尋求人的最佳表現(xiàn)。它是以應(yīng)用為中心的而不是以學(xué)術(shù)為中心。

3? SHEL模型

研究人為因素中最重要的一種模型就是SHEL模型

S-軟件（Software），即維修程序，維修手冊(cè)，檢查單等

H-硬件（Haedware），即工具，測(cè)試設(shè)備，飛機(jī)結(jié)構(gòu)，駕駛艙設(shè)計(jì)，操縱系統(tǒng)和儀表的配置和使用特征。

E-環(huán)境（Environment），例如機(jī)庫條件和航線條件等環(huán)境和工作方式，管理機(jī)構(gòu)。

L-生命件/人（Lifeware），處在模型中的人，包括維修人員，主管，經(jīng)理等。

在SHEL模型中，人是這個(gè)模型的中心，被認(rèn)為是系統(tǒng)中最重要的同時(shí)其適應(yīng)能力也是最重要的組成部分，所以其他部分必須與這個(gè)中心相配合。

人-硬件：是指系統(tǒng)中國人和結(jié)構(gòu)體之間，比如座位設(shè)計(jì)要符合人體特點(diǎn)，能夠顯示符合使用者的視覺和信息處理習(xí)慣等。其中，使用不恰當(dāng)?shù)墓ぞ呋蛟O(shè)備都會(huì)導(dǎo)致飛機(jī)維修難度增加。

人-軟件：是指系統(tǒng)中的人和非結(jié)構(gòu)體，比如程序手冊(cè)檢查單和計(jì)算機(jī)，編寫不實(shí)用的手冊(cè)，設(shè)計(jì)不合理的檢查單，未經(jīng)測(cè)試或者難于使用的計(jì)算機(jī)軟件都人為因素產(chǎn)生影響。

人-環(huán)境：各種自然的非自然的環(huán)境因素與人之間的相互作用，比如不舒適的工作環(huán)境，不適當(dāng)?shù)臋C(jī)庫空間，過高的溫度，過大的噪音，照明差等。

人-人：應(yīng)重視領(lǐng)導(dǎo)和班組合作，集體工作和個(gè)人工作之間相互協(xié)調(diào)。

總之，在航空維修中依然以人為主體，雖然人是有局限性的，但是通過提供有效的培訓(xùn)，優(yōu)化工作程序，完善設(shè)備和設(shè)施等還是可以有效的避免差錯(cuò)和管理差錯(cuò)。學(xué)習(xí)人為因素的目的就是為了避免，發(fā)現(xiàn)和糾正差錯(cuò)或是易于出錯(cuò)的行為和習(xí)慣。

4 航空維修差錯(cuò)案例及調(diào)查結(jié)果

案例1：某公司三位維修人員在冬季大風(fēng)天執(zhí)行檢查飛機(jī)方向舵作動(dòng)筒內(nèi)漏時(shí)，未按工作單卡操作，在打泵的情況下，裝了一把方向舵作動(dòng)筒鎖具（手冊(cè)要求，不允許打泵情況下，裝上鎖具;同時(shí)應(yīng)裝上三個(gè)鎖具），導(dǎo)致方向舵產(chǎn)生裂縫，裂縫超出維修手冊(cè)中的限制標(biāo)準(zhǔn)。

對(duì)該起事件的現(xiàn)場(chǎng)失誤用SHELL模型為基礎(chǔ)進(jìn)行分析：

人-人（L-L）：檢驗(yàn)人員不在現(xiàn)場(chǎng);

人-軟件（L-S）：未按照拆裝鎖工作的飛機(jī)維修手冊(cè)執(zhí)行工作

人-硬件（L-H）：現(xiàn)場(chǎng)未按手冊(cè)要求準(zhǔn)備兩輛高空車;

人-環(huán)境（L-E）：寒冷、大風(fēng)環(huán)境應(yīng)該避免戶外高空作業(yè)。

發(fā)現(xiàn)除了現(xiàn)場(chǎng)問題導(dǎo)致的維修差錯(cuò)以外，還有以下這些管理上失誤，比如：1、生產(chǎn)準(zhǔn)備不足，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足;2、現(xiàn)場(chǎng)派工時(shí)安排執(zhí)行該工作人數(shù)少，應(yīng)該至少六個(gè)人才能完成此項(xiàng)工作，實(shí)際只派了三人

案例2：2019年6月，某公司發(fā)動(dòng)機(jī)完成修理后進(jìn)行臺(tái)架試車，試車后孔探檢查發(fā)現(xiàn)多級(jí)葉片被打傷，超出發(fā)動(dòng)機(jī)手冊(cè)允許范圍。發(fā)動(dòng)機(jī)分解后確認(rèn)高壓壓氣機(jī)第5級(jí)護(hù)罩的1個(gè)螺帽脫落造成葉片被打傷。調(diào)查發(fā)現(xiàn)：高壓壓氣第5級(jí)護(hù)罩螺帽在安裝過程中，沒有擰緊和打力矩最后造成發(fā)動(dòng)機(jī)臺(tái)架試車時(shí)發(fā)動(dòng)機(jī)被打壞。

對(duì)該起事件的現(xiàn)場(chǎng)失誤用SHELL模型為基礎(chǔ)進(jìn)行分析：

人-人（L-L）：工作者分工不明確，維修人員和檢驗(yàn)員頻繁互換角色，工作中斷時(shí)有發(fā)生，進(jìn)一步調(diào)查發(fā)現(xiàn)，維修人員在當(dāng)天還被安排了其它工作;

人-軟件（L-S）：中斷工作后，公司有確保工作完整性的程序但維修人員實(shí)際未執(zhí)行;我們?cè)谡{(diào)查的時(shí)候發(fā)現(xiàn)，公司是有程序要求，中斷工作后需要回到工卡簽署的前幾步做檢查之后才能繼續(xù)，是實(shí)際上并沒有執(zhí)行。

人-環(huán)境（L-E）：公司下午開全體大會(huì)，會(huì)議3點(diǎn)結(jié)束。所以在剩下的 1 個(gè)小時(shí)內(nèi)要完成第5級(jí)護(hù)罩的安裝，時(shí)間壓力大。

發(fā)現(xiàn)除了現(xiàn)場(chǎng)問題導(dǎo)致的維修差錯(cuò)以外，還有以下這些管理上失誤，比如：1、維修人員培訓(xùn)欠缺;2、缺少無后果違章的規(guī)定;3、一線管理層平時(shí)發(fā)現(xiàn)有不遵守簽章的現(xiàn)象，未重視;4、生產(chǎn)計(jì)劃管理不足。

以上可知，所有的維修差錯(cuò)都包含一系列的人為因素問題從而形成一條事故鏈，如果在管理，維修和機(jī)組這些容易出錯(cuò)的環(huán)節(jié)建立有效預(yù)防差錯(cuò)的措施，使鏈條中的任何一個(gè)環(huán)節(jié)斷開，這些差錯(cuò)就能避免。事故的原因往往不是單一的涉及很多人，只要其中任何一個(gè)人對(duì)異常提出反應(yīng)或者質(zhì)疑，就會(huì)產(chǎn)生不同的結(jié)果從而避免差錯(cuò)。

5 墨菲定律

墨菲定律"是一種心理學(xué)效應(yīng)，是由愛德華·墨菲提出的。墨菲定律的原句為：如果有兩種或兩種以上的方式去做某件事情，而其中一種選擇方式將導(dǎo)致災(zāi)難，則必定有人會(huì)做出這種選擇。這句話迅速流傳。墨菲定律根本是：如果事情有變壞的可能，不管這種可能性有多小，它總會(huì)發(fā)生。墨菲定律的主要內(nèi)容為：

1、任何事都沒有表面看起來那么簡單;

2、所有的事都會(huì)比你預(yù)計(jì)的時(shí)間長;

3、會(huì)出錯(cuò)的事總會(huì)出錯(cuò);

4、如果你擔(dān)心某種情況發(fā)生，那么它就更有可能發(fā)生。

6? 結(jié)束語

綜上所述，影響人為差錯(cuò)的因素很多，但只要應(yīng)用科學(xué)的方法就能提高人的可靠性，減少人為差錯(cuò)的發(fā)生。當(dāng)出現(xiàn)差錯(cuò)時(shí)，不僅要從操作者自身找原因，還應(yīng)從管理、制度等多方面去查找，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋信息，并及時(shí)制定出糾正措施，這樣才能夠真正意義上避免差錯(cuò)的產(chǎn)生。因此，提高工作質(zhì)量，從一點(diǎn)一滴做起，杜絕人為差錯(cuò)的發(fā)生，是保證飛行安全，保證人民生命財(cái)產(chǎn)安全的最有效最基本的基石

參考文獻(xiàn)：

[1]中國民用航空總局航空器維修人的因素課題組編著《人的因素案例集-民用航空器維修差錯(cuò)》

作者簡介：

熊清旺，1994年9月出生，男，江西撫州人，漢族，本科，工程師，從事飛機(jī)航線維修研究。