肺大泡手術拔管后左胸壁及雙下肢網狀瘀斑一例

粘 潔 張建欣 紀凡層

1濰坊醫學院麻醉學院，濰坊，261000；2山東陽光融和醫院麻醉科，濰坊，261000；3濰坊市人民醫院麻醉科，濰坊，261000

臨床資料患者，男，66歲。以“肺大泡、氣胸”診斷入院。胸部CT示：右肺液氣胸，雙肺肺氣腫、肺大泡、纖維化。肺功能檢查示：中重度阻塞性通氣障礙。患者無高血壓、糖尿病、心腦血管病等病史。完善術前檢查后在全身麻醉下行胸腔鏡下右肺大泡病損切除術+胸腔鏡下胸膜固定術。

患者入院后行常規心電監測示：有創動脈血壓150/80 mmHg，HR 100次/分，SpO292%。靜脈誘導給予舒芬太尼30 μg、依托咪酯12 mg、羅庫溴銨70 mg靜脈推注，90 s后，順利插入37F的雙腔支氣管導管。麻醉維持采用丙泊酚5 mg/kg·h、瑞芬太尼0.1 μg/kg·min。手術結束前，外科醫生在胸腔鏡直視下采用0.25%羅哌卡因在2～7肋間行右側肋間神經阻滯。

手術結束10 min后，判斷患者達到拔管要求，吸痰后拔出雙腔支氣管，面罩吸入純氧。5 min后血氧飽和度開始下降，SpO2最低降至66%，期間有創動脈血壓上升最高達210/130 mmHg,心率上升最高達152次/分。此時發現左側胸壁及雙下肢皮膚出現了網狀瘀斑表現，而右側胸壁皮膚未見明顯異常。隨即注射甲潑尼龍80 mg，上提下頜，面罩加壓吸入純氧，SpO2逐漸上升；面罩加壓吸氧15 min后觀察，血氧飽和度維持在95%，皮膚瘀斑減輕。入ICU后繼續面罩吸氧，皮膚瘀斑逐漸消失。

圖1 左胸壁瘀斑

圖2 雙下肢瘀斑

討論網狀瘀斑是由多種原因引起的皮膚血管舒縮功能紊亂，致使小動脈和毛細血管前括約肌痙攣，毛細血管及細小靜脈擴張，血液淤滯。此種病例臨床少見，按其發病特點分為原發性網狀瘀斑和繼發性網狀瘀斑。原發性網狀瘀斑病因不明；繼發性網狀瘀斑可繼發于多種疾病，例如：系統性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病，真紅細胞增多癥等血液黏滯性增高性疾病，神經系統性疾病，兒茶酚胺類、金剛烷胺類藥物也可引起本病[1-3]。

本患者在全身麻醉胸腔鏡下行右肺大泡病損切除術+胸腔鏡下胸膜固定術，麻醉手術過程順利。但拔管后出現SpO2降低，BP升高，HR增快；隨即出現了左胸壁及雙下肢皮膚網狀瘀斑的表現。目前，國內外未見類似文章報道，究其原因可能為：(1)拔管刺激導致支氣管痙攣，肺通氣量減少，加上患者本身肺功能差，從而引起低氧血癥，低氧可反射性的興奮交感神經[4]；(2)手術時間長、手術室溫度低、術中未進行體溫保護，導致患者術后體溫較低，低溫會導致皮膚血管痙攣、交感神經興奮[5]；(3)吸痰、拔管刺激，也會導致交感神經興奮。交感神經興奮使患者心率增快、血壓升高，心率增快導致右心舒張期縮短，體循環血瘀滯于靜脈；同時交感神經高度興奮，兒茶酚胺大量釋放使皮膚血管強烈收縮、血管痙攣，導致皮膚微循環障礙、血液淤滯，從而出現左胸壁及雙下肢皮膚網狀瘀斑的表現[6]。患者右側胸壁皮膚未出現瘀斑改變，考慮可能為右側胸腔內肋間神經阻滯，同時阻滯了交感神經，使得局部血管痙攣狀態得到改善[7]。

圍手術期出現網狀瘀斑通常為繼發性表現，此類疾病有其原發性疾病的發病特點和臨床表現，臨床上應盡快查出致病原因并予以去除，如注意保持患者圍術期血流動力學穩定，避免交感神經過度興奮、缺氧及二氧化碳蓄積，同時注意圍術期患者的體溫保護。氣管拔管前應充分預測拔管可能帶來的風險和并發癥并做好充分的準備。有報道稱，術中應用右美托咪定可減少拔管相關并發癥[8]。通過本病例患者右側胸壁未出現網狀瘀斑的表現，可能證明神經阻滯在預防和治療網狀瘀斑上具有良好的效果，在臨床治療網狀瘀斑的過程中可嘗試應用。