中重度銀屑病與銀屑病性關節炎肌骨超聲關節改變的比較

張 然 王怡怡 丁 麗 李高潔 楊 閔 王麗蕓 邱 邐 李 薇

1四川大學華西醫院皮膚性病科，四川成都，610041；2成都上錦南府醫院皮膚性病科，四川成都，510117；3四川大學華西醫院風濕免疫科，四川成都，610041；4四川大學華西醫院超聲科，四川成都，610041

銀屑病(psoriasis, PsO)是一種世界范圍內的慢性炎癥性疾病。在我國銀屑病患病率近年來有升高的趨勢，一項發表于2012年的研究顯示我國華東六省的銀屑病患病率已增長至0.47%[1]。PsO患者可能出現關節受累，約30%的患者最終進展為銀屑病性關節炎(psoriatic arthritis, PsA)[2]。PsA可表現為外周關節炎、中軸病、附著點炎、指炎、皮膚和指甲病5種類型[3]。由于PsA關節癥狀的非特異性，以及醫生和患者對PsA關節損害的認識不足，16%～29%的PsA被漏診[4]。超聲檢查能夠可視化地觀察早期炎癥和關節改變[5,6]，可顯示附著點增厚、鈣化、骨侵蝕等附著點炎特征，同時多普勒顯像可以了解局部的血流情況[7]。早期在無關節癥狀的PsO患者中利用超聲檢查評估亞臨床關節改變，可能有助于對PsO患者未來發生PsA的風險進行危險分層，這不僅有助于觀察銀屑病系統治療的效果，而且可以發現可能從早期強化治療中獲益的人群。本研究擬通過肌骨超聲檢查對比中重度PsO及PsA患者關節相關改變的比例及其分布特點。

1 對象和方法

1.1 研究設計與研究人群 本研究是一項橫斷面研究，經我院倫理委員會批準[(倫理號2015(308)]，納入2014年2月至2017年8月間所有在華西醫院皮膚科住院治療、且于住院期間同意接受肌骨超聲檢查的中重度PsO及PsA患者。排除標準：(1)類風濕關節炎；(2)痛風；(3)骨關節炎；(4)強直性脊柱炎；(5)反應性關節炎；(6)合并其他風濕性疾病；(7)外傷；(8)腫瘤性疾病；(9)膿皰型銀屑病；(10)紅皮病型銀屑病；(11)銀屑病面積和嚴重度指數(psoriasis area and severity index，PASI)<7的患者。根據出院的主要診斷將納入人群分為PsO和PsA兩組。PsO為臨床診斷銀屑病患者，由一名皮膚科醫生及一名風濕免疫科醫生共同評估PsA，并滿足classification criteria for psoriatic arthritis(CASPAR)標準。收集患者的人口學資料、病程、皮損嚴重程度、特殊皮損部位、合并疾病、既往治療情況等變量。皮損的嚴重程度分別用PASI評分和體表受累面積(body surface area)表示。

1.2 肌骨超聲檢查 患者的肌骨超聲檢查由華西醫院超聲科肌骨專業方向的超聲醫師完成，超聲檢查設備選用Philips iu 22型超聲顯像儀。超聲檢查醫師不知曉患者的臨床及實驗室檢查資料，對患者的外周關節、肌腱、附著點和滑囊進行縱向和橫斷面掃描，在骨間隙和附著點部位使用多普勒超聲掃描評估局部血流情況。

1.3 統計學方法 符合正態分布的連續性變量使用(均數±標準差)表示，不符合正態分布的連續性變量使用中位數和四分位數間距表示；分類變量使用頻數和百分比表示。符合正態分布的連續性變量兩組之間的比較使用獨立樣本t檢驗，不符合正態分布的連續性變量比較使用秩和檢驗，分類變量之間的比較使用卡方檢驗。所有的分析使用IBM SPSS Statistics Version 20 (SPSS Inc, Chicago, IL, USA)軟件分析，雙側P<0.05表示有統計學差異。

2 結果

2.1 一般資料 中重度PsO組共納入310例患者，PsA組共納入112例患者，兩組患者年齡、病程及疼痛比較有統計學差異，余基線水平基本一致(表1)。

表1 中重度PsO及PsA患者的一般資料

2.2 超聲檢查結果 結果顯示81.9%的中重度PsO患者肌骨超聲檢查發現了關節損害 (表2)。中重度PsO及PsA患者最常見的關節改變為附著點炎(圖1)、滑膜炎及關節積液。PsA患者出現骶髂關節的血供增多、附著點炎、滑膜炎、關節積液、筋膜炎、滑囊炎、腱鞘炎、腱鞘積液、骨侵蝕、關節間隙狹窄、骨贅形成的比例均高于中重度PsO組，差異有統計學意義。而甲受累及滑囊積液兩組間的差異無統計學意義(圖2)。

我們進一步分析了附著點炎及滑膜炎統計結果發現，在PsA患者及中重度PsO患者，附著點炎多左右對稱分布，常累及股四頭肌肌腱(PsA 86.3%VS PsO 71.4%，P=0.013)，跟腱和髕腱(PsA 31.5%VS PsO 9.3%,P<0.001)(圖3)。

滑膜炎最常累及掌跖關節，且兩組病變在腕關節(PsA 28.2% VS PsO 9.6%，P=0.002)、掌指/指間關節(PsA 43.6% VS PsO 15.7%，P<0.001)的分布差異具有統計學意義(圖4)。兩組患者肩關節、肘關節、膝關節、髖關節、踝關節等關節改變分布無統計學意義。

雖然滑膜炎最常累及PsA患者及中重度PsO患者的掌跖關節，然而其受累關節部位有所差別。PsA患者掌指/跖趾關節、趾間關節均易受累，而中重度PsO患者滑膜炎主要累及掌指/跖趾關節(圖5)。此外在手部，PsA患者更易累及指間關節，中重度PsO更易累及掌指關節(圖6)，兩者足部關節均以跖趾關節受累常見(圖7)。且中重度PsO及PsA患者滑膜炎以累及近端指間關節為主(圖8)。進一步統計中重度PsO及PsA患者第一至第五手指及足趾病變發現其分布亦不同(圖9、10)。

3 討論

PsA患者臨床特征多樣，診斷及治療常被延誤，可能引起永久性的關節損傷并導致殘疾。超聲作為臨床上容易獲取的檢查手段，能準確評估銀屑病患者附著點的軟組織成分及新骨形成，而且可以發現淺層軟組織的最少血流變化[8，9]，故成為檢測銀屑病患者外周關節改變的首選方法[7]。

1a：甲銀屑病；1b：附著點炎；1c：趾炎；1d：殘毀性關節炎

表2 中重度PsO及PsA患者超聲發現關節相關改變比較 例(%)

圖3 PsO組及PsA組附著點炎的部位分布 圖4 PsO組及PsA組滑膜炎的部位分布

圖5 PsO組及PsA組掌趾滑膜炎的部位分布 圖6 PsO組及PsA組掌關節滑膜炎的部位分布 圖7 PsO及PsA患者跖關節滑膜炎分布

圖8 PsO及PsA患者滑膜炎指間關節分布 圖9 PsO及PsA患者手部不同指間/掌指關節滑膜炎分布 圖10 PsO及PsA患者滑膜炎不同趾間/跖趾關節分布

通過橫斷面觀察，我們發現中重度PsO及PsA兩組患者的人口學特征、合并疾病、皮損分布特點類似，PsA患者關節損害的超聲檢出率更高。值得注意的是，盡管沒有關節炎的臨床診斷，納入的PsO患者中，超聲發現關節改變的比例高達80%以上[10]。我們的發現印證了早先的研究結論：無關節炎診斷的PsO患者可能存在亞臨床的關節病損[11]。我們發現亞臨床關節改變明顯高于國內其他研究[12]，這可能和以下因素有關：本研究的人群主要為中重度PsO患者，PASI為21.8±10.3。其次我們觀察了包括關節積液在內的非典型關節改變。再次我們采用肌骨超聲檢查儀器為Philipsiu22型，頻率5～12 MHz，分辨率更高，能發現微小改變。此外由于沒有PsA診斷標準，可能有PsA的患者在皮膚科漏診為PsO[13]；或存在風濕科的誤診。這些患者的關節改變沒有被臨床重視可能有兩方面的原因：(1)這些病變處于關節改變早期的階段，易被忽略；(2)PsA的好發年齡與類風濕關節炎、痛風、骨關節炎等類似，有時候臨床鑒別存在困難。上述交叉學科的痛點，存在一個認識的過程。

附著點炎是PsA的早期表現，與疾病的活動性增加相關，是PsA的特征性改變，也是與其它疾病鑒別診斷的主要依據[14，15]，同時與PsA患者不良預后有關[7]。本研究發現，銀屑病患者的附著點炎主要分布于股四頭肌肌腱、跟腱及髕腱，這與之前的文獻報告類似[16-18]，這是由于下肢承受強度更高的機械應力，下肢關節的附著點炎更為常見[19]。與PsO相比，PsA患者髕腱受累更為常見。這可能與PsA患者的年齡更大、病程更長及病情活動度更高相關。盡管銀屑病關節損害以單側分布為主，我們的研究發現多數患者的附著點炎的分布以雙側受累為主，與Polachek等[16]的研究結果一致。這可能有以下可能：一方面本研究為基于醫院住院的患者，病程相對更長，病情更重，疾病活動度更高，既往療效可能更差，所以關節受累范圍可能更廣，另一方面可能與國人如廁方式有關。

滑膜炎對于PsA患者的短期病情復發或緩解具有預測價值。超聲顯示的滑膜炎特點包括滑膜增厚、血管新生以及結構破壞[20]。我們的研究發現與中重度PsO患者相比，PsA患者滑膜炎在肘關節、腕關節、髖關節、膝關節、掌關節改變比例更高。中重度PsO患者以掌指關節受累為主，PsA患者以指間關節受累為主，且主要累及近端指間關節，而傳統觀點認為遠端指間關節更易受累[21，22]，可能是因為將甲及甲周圍組織的改變誤認為遠端指間關節改變[23]，這也是我們認為本研究很有意義的發現，有待進一步臨床研究證實。PsA主要累及第三掌指/指間關節，與之形成對照的是MRI顯示早期類風濕關節炎滑膜炎主要累及第三和第四掌指關節[21]，而前者屬于血清陰性脊柱關節病，且常伴有骨侵蝕和新骨形成。這或許可以成為PsA與類風濕關節炎的鑒別點之一。

骨和軟骨破壞與病理性新骨形成是PsA最顯著的改變之一[2]。在我們的研究中同樣在PsA患者中發現骨侵蝕、關節間隙狹窄及骨贅形成，且與PsO患者有明顯差異。

甲受累可能嚴重影響銀屑病患者的日常生活和工作，既往的研究顯示，接近50%的尋常型銀屑病和高達80%的PsA患者合并甲病變[24]，且甲損害可能與亞臨床指伸肌腱附著點炎相關[25]。我們的研究中銀屑病患者甲病變的比例低于既往研究，且兩組之間的差異無統計學意義。這可能存在樣本量不夠大、納入研究患者病情重的選擇偏倚影響。

盡管沒有典型的關節炎診斷，我們的臨床研究顯示81.9%的中重度PsO患者在肌骨超聲檢查時發現亞臨床的關節改變。PsO及PsA患者最常見的關節改變為附著點炎、滑膜炎及關節積液，但兩者關節改變分布有一定差異。PsO及 PsA患者附著點炎主要累及股四頭肌肌腱、跟腱，且受累關節常對稱分布，在PsA患者髕腱受累亦常見。滑膜炎發生在肘關節、腕關節、髖關節、膝關節、掌關節比例更高。中重度PsO患者以掌指/跖趾關節受累為主，PsA患者掌指/跖趾關節及指/跖間關節均亦受累，且主要累及近端指間關節。

研究發現提醒我們皮膚科臨床醫師需要關注銀屑病患者的關節改變，做到早期診斷、早期干預的慢病管理，以利于達到患者的利益最大化慢病防控目的。