糖尿病視網膜病變中醫病因病機研究進展

劉英凱 孟繁碩 司御臣 劉超 劉其林

摘 要：糖尿病視網膜病變（Diabetic retinopathy，DR）是糖尿病（Dibetesmellitus，DM）常見的微血管并發癥之一，也越來越成為各個國家適齡勞動力致盲的最常見的原因[1]。DR屬祖國醫學消渴目病范疇，自古有“云霧移睛”、“血灌瞳神”的說法。西醫認為本病是由于長期高血糖或糖尿病并高血脂、高血壓等異常指標對視網膜微血管長期的、慢性的損害，進而出現眼干眼澀、進行性視力障礙為特征的一種眼部疾病。中醫在治療DR方面具有完整的理論體系和豐富的治療經驗，本文就近年中醫對糖尿病性視網膜病變病因病機展開綜述。

關鍵詞：糖尿病;視網膜病變;中醫治療

一、糖尿病性視網膜病變病名

糖尿病視網膜病變在歷代古籍中尚未記載，但對由消渴病引起的目疾有所記述，如見《三消論》：“夫消渴者多變聾盲目疾”?；蛉纭睹貍髯C治要訣》：“三消久之，精血既虧，或目無見”。或如《金匱鉤玄》中：“水液既不能滲，泄浸潤于外，則陰燥竭而無以自養，故久而多變為聾肓、瘡瘍、痤痱之類而危殆?，F代醫家根據疾病發生發展特點將其命名為“消渴目病”，屬祖國醫學中“視瞻昏渺”、“云霧移睛”、“視惑”、“暴盲”等范疇。如此命名可知悉此目病影響視力甚至致盲主要因為消渴病未得到較好的控制，我們在治療消渴目病重點在控制血糖，這是與其它眼科疾病不同的地方。

二、糖尿病視網膜病變病因病機

1.病因

本病由消渴病發展而來，兩者病因相似，主要由于體質因素、稟賦不足、飲食不節，情志失和，勞欲過度，外感六淫毒邪所致。

（1）體質因素：《臨證醫案指南·三消》“三消一證，雖有上、中、下之分，其實不越陰虧陽亢，津枯熱淫而已”。素體陰虛，致使虛火內生，火性炎上，上犯目竅，灼傷目中血絡，目睛失養，或陰津虧虛，不能上承目絡而成內障。

（2）稟賦不足：自身稟賦不足，臟腑柔弱，精血津液不足易發消渴?！秾徱暚幒罚骸胺蚰恐醒?，為養目之源，充和則有生發長養之功而目不病;少有虧滯，目病生矣?！本蛞合滴迮K六腑之精華，臟腑運化正常目得以視，若臟腑精氣不足，精血虛衰，不榮目竅，神光衰微而見視物模糊。

（3）飲食不節：《素問·通評虛實論》曰：“消癉仆擊……肥貴人則膏梁之疾也”。言明過食肥甘厚膩可致脾胃積熱內蘊，化燥傷津，而發消渴病，或致脾虛失運，痰濕內生，上蒙清竅，致視物昏朦。

（4）情志失和：《靈樞·五變》曰：“夫柔弱者，……怒則氣上逆，胸中畜積，血氣逆留，寬皮充膚，血脈不行，轉而為熱，熱則消肌膚，故為消癉”。 《靈樞·百病始生篇》曰：“喜怒不節則傷臟”。說明情志失和傷肝，肝失疏泄，久之化火，消爍陰津而發為消渴。另一方面，氣郁化火，肝火上炎，灼傷目絡，視物不清。

（5）勞欲過度：《外臺秘要·消渴消中》說：“房室過度，致令腎氣虛耗故也，下焦生熱，熱則腎燥，腎燥則渴”。勞欲過度，以致腎陰虧損，母病及子，肝腎兩虛，精血虛衰，不榮目竅，目睛失養，或肝腎臟腑功能失調，令痰壅風動，上擾清竅而致，損耗陰精，致腎虛精虧，虛火內生，上蒸肺胃，而發為消渴。

（6）外感六淫毒邪：《素問·靈樞》曰：“余聞百疾之始期也，必生于風雨寒暑，徇毫毛而入腠理，或復還，或留止，或為風腫汗出，或為消癉?！雹偻飧辛?，邪毒內侵，化熱生燥，燥熱傷陰，誘發消渴病。②外感六淫邪毒侵襲人體，侵襲散膏，臟腑氣化功能失常，發為消渴。

2.病機

關于消渴目病的病機認識眾說紛紜，大多數醫家認為本病因消渴日久，耗傷氣陰， 陰津虧虛，不能上乘于目，目竅失養，從而發病，如朱震亨《金匱鉤玄》中云：“水液既不能滲，泄浸潤于外，則陰燥竭而無以自養，故久而多變為聾肓、瘡瘍、痤痱之類而危殆”。在《靈樞·本臟》也論述了肝與消癉的關系如“肝脆則善病消癉易傷”。說明精血虧虛與肝病是DR形成的重要病機。隨著現代醫家對DR的不斷深入研究，不同醫家有著不同看法。劉文峰教授[2]認為，消渴目病的病機是氣虛血瘀、痰濕內阻、肝腎陰虛、肝郁生熱、血熱妄行等因素所致的目絡阻滯，失于滋養，而引起內障眼病。仝小林教授[3]認為絡脈受損是糖尿病微血管病變的病理基礎，其發展過程分為由氣及血，由絡滯、絡瘀到絡閉、絡損，故要以以活血化瘀通絡作為基本原則。張翰文[4]認為，肝郁陰虛證多表現為中期癥狀，隨消渴病病程進展，久病必及腎，水不濟火，虛火上炎，灼傷目絡，導致血溢脈外;或水不涵木，腎病及肝，肝腎陰虛，精血不足，不能上輸，目失濡養均能發為本病。張彥麗[5]認為，肝郁陰虛、濕熱內生、痰瘀交阻是消渴變證的根源，肝郁陰虛是消渴發病的內在因素，肝失疏泄是消渴發病的病理機制。肝郁生濕，郁久化熱，血熱妄行，易造成消渴目病早期出血的癥狀。樸仁善等[6]認為DR的發生是臟腑虛衰，與肝臟密切相關，是消渴日久，耗傷腎陰，“母病及子”，肝臟失養，肝在竅為目，目睛失養則為目障。綜上所述，以肝郁氣滯、陰虛燥熱為本，血熱妄行、痰瘀互結為標是消渴目病病機的主要組成部分。

參考文獻：

[1] R.Lee，T.Y.Wong，and C.Sabanayagam，“Epidemiology ofdiabetic retinopathy， diabetic macular edema and relatedvision loss，” Eye and Vision，vol.2，no.1，2015.

[2] 劉文峰，王德惠.劉文峰中醫學術思想及臨床經驗集[M].中國中醫藥出版社，2016.

[3] 王佳，李青偉，楊映映，等.仝小林防治早期糖尿病視網膜病變經驗[J].北京中醫藥.2017，36（6）：512-515.

[4] 張翰文，石巖.糖尿病視網膜病變中醫病機初探[J].遼寧中醫藥大學學報.2018，20（2）：121-123.

[5] 張彥麗.肝與消渴芻議[J].中醫藥導報.2009，15（10）：10-12.

[6] 樸仁善，接傳紅，王建偉，等.從肝脾相關理論論治糖尿病性黃斑水腫[J].中醫雜志.2019，60（5）：433-435.