顯微血管減壓術治療原發性三叉神經痛的近期臨床療效分析

杜國新

原發性三叉神經痛(primary trigeminal neuralgia,PTN)是神經系統常見疾病之一,據不完全統計臨床發病率在0.003%～0.027%,且發病患者中＞40 歲者占70%～80%,并以女性患者居多,患者多為單側發病,發病后出現病區疼痛難忍情況,嚴重影響患者日常生活［1］。在PTN 患者治療中,可選擇藥物治療或手術治療,但效果不理想,且容易引發副作用,而手術治療效果更為理想,但具體術式選擇尚存爭議,其中顯微血管減壓術(microvascular decompression,MVD)應用較為廣泛［2］。本文分析MVD 治療PTN 的近期臨床療效,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年1 月～2019 年12 月本院收治的464 例PTN 患者為研究對象,依據隨機數字表法分為對照組和試驗組,每組232 例。對照組男100 例,女132 例；年齡43～78 歲,平均年齡(60.23±5.94)歲；病程0.5～12.0 年,平均病程(5.64±2.92)年；疼痛部位：左側119 例,右側113 例。試驗組男98 例,女134 例；年齡40～77 歲,平均年齡(59.78±6.61)歲；病程0.5～11.0 年,平均病程(5.11±2.42)年；疼痛部位：左側120 例,右側112 例。兩組患者的一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①符合三叉神經痛診斷標準患者；②出現三叉神經分布區域針刺樣疼痛且疼痛具有周期性的患者；③影像學診斷確定具有占位性病變患者；④對研究知情并簽署同意書患者。

1.2.2 排除標準 ①繼發性患者；②既往精神病史或藥物濫用史患者；③手術不耐受患者。

1.3 手術方法

1.3.1 對照組 患者接受經皮微球囊壓迫術治療,采取全身麻醉方式,引導患者取仰臥位,確定患者患側口角外側2.5 cm 位置,以此設定為穿刺點,使用Hartel穿刺技術,穿刺時應用C 型臂X 線機進行引導,穿刺針選擇14 號穿刺針,穿刺到達卵圓孔開口處,將針芯拔出,取Fogarty 球囊(4 號)(深圳市肇源醫療器械有效公司,型號為180403),將其置入Meckel 腔內,隨后將導絲撤出,向球囊內注射造影劑,用量在0.75～1.00 ml范圍內,保證球囊充盈,球囊形狀以啞鈴型、理想倒梨形為宜。確定患者三叉神經半月節,對其進行持續按壓,時間控制為1～3 min,待壓迫結束后將導管、穿刺針撤出,對穿刺點進行壓迫止血。術后進行常規抗感染處理,并密切監測病情恢復情況。

1.3.2 試驗組 患者接受MVD 治療,麻醉方式同對照組,體位采取健側臥位,將患者頭部固定,確定患者耳后發跡內側,設置4～6 cm 直切口,進行小骨窗開顱,取銑刀,設置骨瓣,直徑控制在3 cm 左右,保證患者乙狀竇、橫竇暴露,將硬腦膜切開,呈“十”字形,顯微鏡引導,將腦脊液放出,觀察小腦自然塌陷情況,待其塌陷后將小腦半球牽開,并對蛛網膜銳性分離,確保三叉神經完全暴露,確定預期粘連或壓迫的動靜脈責任血管,在三叉神經與其間隙放置Teflon 棉,若患者無責任血管,對三叉神經進行高選擇部分離斷,隨后對腦硬膜進行縫合,將骨瓣回納,關閉顱腦。術后進行常規抗感染處理,并密切監測病情恢復情況。

1.4 觀察指標級判定標準

1.4.1 臨床療效 參照文獻［3,4］制定標準,于術后4 周評估,顯效：治療后患者癥狀基本消失,疼痛評分減分率≥90%；有效：治療后患者癥狀明顯改善,疼痛評分減分率50%～89%,偶爾出現疼痛情況；無效：不符合上述標準,患者疼痛較為明顯,需采取藥物鎮痛處理。總有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。

1.4.2 并發癥發生情況 包括眩暈、口周皰疹、腦脊液漏。

1.4.3 疼痛程度 使用VAS 進行判定,取帶有0～10 刻度的線段,0 分端為無痛,10 分端為疼痛難忍,于術前1 d 和術后1 周評估。

1.5 統計學方法 采用SPSS24.0 統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的臨床治療效果比較 試驗組患者的臨床治療總有效率98.28%高于對照組的96.98%,但差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 兩組患者的并發癥發生情況比較 試驗組患者的并發癥發生率1.29%低于對照組的4.74%,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組患者的疼痛評分比較 治療前,兩組患者的VAS 評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)；治療后,兩組患者的VAS 評分均低于本組治療前,差異均具有統計學意義(P＜0.05)；但兩組治療后VAS 評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

表1 兩組患者的臨床治療效果比較［n(%)］

表2 兩組患者的并發癥發生情況比較［n(%)］

表3 兩組患者的VAS 評分比較(±s,分)

表3 兩組患者的VAS 評分比較(±s,分)

注：與本組治療前比較,aP＜0.05

3 討論

PTN 發病機制尚未完全明確,部分學者認為具體發病與外周血管壓迫有關,主要在三叉神經根部入腦5～10 mm 范圍內發生血管壓迫情況,這部分區域不存在雪旺氏細胞包裹情況,出現跨過性或者搏動性壓迫時敏感度較高,當出現血管壓迫后,會促使神經纖維相互擠壓,隨著時間推移導致受壓部位出現慢性損傷,甚至出現局部髓鞘變性情況,導致傳入、傳出神經出現短路串電情況,引發疼痛問題［5,6］。目前尚無特效治愈方案,手術治療效果較為徹底,可較好地解除神經壓迫問題,緩解患者痛感,但具體術式選擇尚存爭議。

本次研究結果顯示：試驗組患者的臨床治療總有效率98.28%高于對照組的96.98%,但差異無統計學意義(P＞0.05)。試驗組患者的并發癥發生率1.29%低于對照組的4.74%,差異具有統計學意義(P＜0.05)。治療前,兩組患者的VAS 評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)；治療后,兩組患者的VAS 評分均低于本組治療前,差異均具有統計學意義(P＜0.05)；但兩組治療后VAS 評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。分析原因如下［7-10］：MVD 治療最大優勢在于針對患者病因進行治療,同時治療時由顯微鏡引導,對患者三叉神經損傷較小,預后并發癥較少,短期效果理想,而經皮微球囊壓迫術主要對損傷的三叉神經半月節進行壓迫,以此達到阻斷痛覺傳導的效果,進而緩解痛感,但預后并發癥較多,同時治療時存在導致患者血壓、心率波動的風險,臨床有學者提出可將上述變化視為三叉神經心臟反射,但具體機制尚未完全明確,手術操作中必須密切監測,必要時停止手術。而對于MVD 而言,手術成功與否的關鍵在于責任血管確定問題,PTN 患者多為中老人人群,部分患者合并心腦血管疾病,且患者多存在血管迂曲情況,伴有多處血管壓迫風險,增加了治療難度,因此治療時必須對三叉神經自腦干到麥氏囊顱內段進行仔細探查,保證準確確定責任血管,必要時聯合內鏡手術,此外還必須由經驗豐富術者操作,必須完全熟悉橋小腦腳區解剖結構,進而減輕手術操作過程中對神經及周圍組織的牽拉,預防術后并發癥。

綜上所述,在PTN 患者治療中,MVD 與經皮微球囊壓迫術近期效果理想,但MVD 的并發癥發生率較低,且疼痛緩解效果理想,值得推薦。