左西孟旦對膿毒癥誘導的心肌抑制患者心功能的影響研究

韓猛

膿毒癥目前被認為是機體對感染失衡免疫狀態的反應,膿毒癥休克作為嚴重膿毒癥的類型,其死亡率一直居高不下,而早有研究指出合并心肌抑制的患者病死率可能更高［1］,左西孟旦因其正性肌力、擴張血管、抗炎和抗細胞凋亡以及對細胞代謝的積極作用［2］,近些年來其用于膿毒癥休克等危重癥患者的研究成為熱點,但對膿毒癥心肌病患者心功能影響的專項研究較少。本文選取47 例患者作為研究對象,探討左西孟旦對膿毒癥誘導的心肌抑制(sepsis-induced myocardial dysfunction,SIMD)患者心功能的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究以本院重癥加強護理病房(ICU)2017 年3 月～2020 年4 月收治的47 例膿毒癥休克存在SIMD 患者為研究對象。納入標準：①均符合《2016 國際膿毒癥和感染性休克管理指南》中有關膿毒癥休克的診斷標準［3］；②年齡＞18 歲；③LVEF：按照指南建議進行液體復蘇及應用血管活性藥物,治療前后使用心臟超聲評價心臟功能,選擇液體復蘇前LVEF＞0.50 以及復蘇后LVEF≤0.45 的患者。排除標準：①妊娠或哺乳期婦女；②合并既往嚴重阻塞性肺疾病、心肌疾病、先天性心血管病、縮窄性心包炎、明確的瓣膜性心臟病以及心力衰竭的患者；③在最近2 周內確診為急性冠狀動脈綜合征的患者；④限制應用正性肌力藥物者(如左室流出道狹窄)；⑤嚴重心律失常；⑥嚴重肝腎功能不全；⑦研究48 h 內出現臨床死亡的病例,因病情發展迅速而無法完成本研究者。采用隨機數字表法將患者分為觀察組(23例)和對照組(24例)。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(±s,n)

表1 兩組患者一般資料比較(±s,n)

注：兩組比較,P＞0.05；APACHEⅡ：急性生理與慢性健康評分量表；SOFA：器官功能衰竭評分系統

1.2 方法 對照組患者均給予常規治療,包括早期液體復蘇(EGDT),血管活性藥物選用去甲腎上腺素；早期病原學留取及廣譜抗生素應用,后根據病原學結果調整抗感染方案；機械通氣：采用壓力同步間歇指令通氣(P-SIMV)模式；鎮靜鎮痛：選用芬太尼和咪達唑侖；其他對癥支持治療等。觀察組在常規治療基礎上加用左西孟旦(齊魯制藥有限公司,規格：5 ml∶12.5 mg)治療,初始15 min 給予6 μg/kg 負荷劑量,后24 h 以0.1 μg/(kg·min)持續泵入。其余治療兩組相同。

1.3 觀察指標 比較兩組患者治療前及治療72 h后心功能指標和心肌損傷指標。①心功能指標：應用床旁超聲采用辛普森法測量LVEF、LVESI、LVEDI。②心肌損傷指標：TnI、BNP；所有檢驗于本院中心化驗室統一檢測。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件進行數據統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后心功能指標比較 治療前，兩組LVEF、LVESI、LVEDI 水平比較差異無統計學意義(P＞0.05)；治療72 h 后，對照組LVEF、LVESI、LVEDI 與本組治療前比較差異無統計學意義(P＞0.05)；觀察組LVEF、LVESI、LVEDI 均優于本組治療前，且觀察組LVEF(46.6±6.5)%、LVESI(35.5±14.2)ml/m2、LVEDI(67.5±12.7)ml/m2優于對照組的(38.3±5.3)%、(46.2±13.7)ml/m2、(76.6±11.4)ml/m2，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.2 兩組患者治療前后心肌損傷標志物比較 治療前，兩組cTnI、BNP 水平比較差異無統計學意義(P＞0.05)；治療72 h 后，兩組cTnI、BNP 水平均較本組治療前降低，且觀察組降低程度優于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表2 兩組患者治療前后心功能指標比較(±s)

表2 兩組患者治療前后心功能指標比較(±s)

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對照組治療72 h 后比較,bP＜0.05

表2 兩組患者治療前后心肌損傷標志物比較(±s)

表2 兩組患者治療前后心肌損傷標志物比較(±s)

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對照組治療72 h 后比較,bP＜0.05

3 討論

膿毒癥尤其是膿毒癥休克作為ICU 住院患者中發病率及死亡率均較高的嚴重疾病,其可通過免疫功能失調導致的炎性因子過度釋放、組織缺氧等途徑引發一個或多個器官功能障礙,SIMD 即為常見的并發癥之一,其主要表現為左右心室的擴大、射血分數的降低以及舒張功能的減退,多伴有心臟對兒茶酚胺反應性的下降,往往液體復蘇效果欠佳,但其又是一種可逆性心肌功能障礙［4,5］。

SIMD 的發病機制十分復雜,不但有感染導致的心肌本身損害,也包括外周血流動力學的改變甚至循環衰竭,目前研究指出其可能的主要機制包括線粒體功能障礙(膿毒癥對線粒體的損害效應、“細胞病性缺氧”、線粒體動力學改變)［6,7］、心肌細胞鈣流動異常(Ca2+內穩態失衡、線粒體鈣超載以及心肌細胞鈣轉運蛋白的異常)［8］、C5a 補體系統的激活［9］、心肌抑制因子［腫瘤壞死因子(TNF-α)、白細胞介素-1β(IL-1β)等］以及一氧化氮的調節因素等。心臟作為循環系統的重要組成部分,心肌抑制是導致患者血流動力學進一步惡化的重要因素。故膿毒癥休克患者早期糾正心肌抑制狀態、優化血流動力學狀態、改善細胞代謝可能獲益更大。

在本次研究中,對照組患者經常規治療后LVEF、LVESI、LVED 有一定改善趨勢,這符合SIMD 具有可逆性的特點,但與治療前比較差異無統計學意義(P＞0.05),一方面可能與觀察72 h 的時間較短有關,但更提示在膿毒癥休克伴SIMD 的早期治療中僅給予常規治療對改善心功能是不夠的,這不利于早期血流動力學狀態的優化；而對照組患者經常規治療后心肌損傷標志物cTnI、BNP 水平明顯下降,與治療前比較差異有統計學意義(P＜0.05),這可能提示心肌損傷在早期更為嚴重。

左西孟旦作為一種新型鈣增敏劑,對于心臟本身,其可以增加心輸出量,且不影響心臟舒張功能,并可擴張冠狀動脈改善心肌氧供,對心率及心肌氧耗無明顯影響,這本身對膿毒癥此類高消耗疾病有積極意義；對于周圍循環,其可影響血管平滑肌上線粒體三磷酸腺苷(ATP)依賴性K+通道,達到擴張血管的生理作用,且還可以抑制胞外Ca2+的內流,從而使血管的擴張更為持續。除對血流動力學狀態的改善外,還可能通過抑制誘導型一氧化氮合酶(iNOS)表達、抗炎、抗氧化應激以及改善線粒體功能等多種途徑改善組織微循環及細胞代謝功能。Pollesello 等［10］研究指出,左西孟旦可能對心肌及其他細胞的缺血-再灌注損傷有保護作用,也有研究發現其可有效增加膿毒癥休克患者細胞乳酸清除率,這表明其對細胞代謝可有改善作用。

在本次研究中,采用左西孟旦治療后LVEF、LVESI、LVEDI 較治療前明顯改善,且觀察組優于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。這與相關研究結果一致。提示左西孟旦能有效的糾正膿毒癥休克患者的心肌抑制狀態,改善心臟功能。并且左西孟旦治療后心肌損傷指標BNP 及cTnI 明顯降低,且低于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。提示左西孟旦對減輕心肌損傷,保護心肌細胞有積極作用。與研究結果相符［11］。

綜上所述,左西孟旦能夠較明顯的改善SIMD 患者的心功能狀態,并達到保護心肌細胞、減輕心肌損傷的目的,對SIMD 的治療有積極的影響,可能對優化其早期血流動力學狀態有益,但本研究觀察時間短,對患者總體預后的影響尚需大型試驗以證實。本研究為單中心小樣本研究,研究結論尚需多中心及大樣本研究行進一步驗證。