距舟關節融合治療Müller-Weiss病的療效

孫 鋮，梁曉軍

Müller-Weiss病也稱為 Müller-Weiss 綜合征，是一種累及足舟骨和圍舟骨跗間關節的病變，主要表現為足舟骨形態異常或呈現非均勻性壞死(舟骨外側壞死、碎裂)以及繼發出現鄰近跗間關節退行性改變[1-2]。由于該病發病機制尚不明確，且起病隱匿、病程發展緩慢，臨床上非足踝專科醫生難以正確診斷和治療。2015年10月～2017年8月,西安交通大學附屬紅會醫院足踝外科采用距舟關節融合治療22例Müller-Weiss 病患者，臨床療效良好，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組22例(22足)，男7例，女15例，年齡22～55歲，病程5～36個月。術前均詳細詢問病史，嚴格進行體格檢查，排除創傷性骨壞死、夏科關節病、骨結核等。患足于負重位下攝X線片，均顯示為典型的Müller-Weiss病改變：舟骨外側壞死伴或不伴骨碎裂。依據Maceira et al[2]報道的Müller-Weiss病影像學分期，本組納入Ⅱ期1例，Ⅲ期15例，Ⅳ期6例。

1.2 手術方法全身麻醉聯合神經阻滯麻醉。患者仰臥位。患肢大腿近端上氣囊止血帶，設定壓力42 kPa。沿患足拇長伸肌腱外側緣于距舟關節處做長約4 cm的縱向切口，依次切開皮膚及皮下組織，分離筋膜層，注意保護腓深神經和足背動脈。將神經、血管束拉向外側，將拇長伸肌腱拉向內側，切開骨膜及關節囊，顯露舟骨及距舟關節，可見舟骨內側突出，外側骨質硬化、壓縮或碎裂，部分可見游離體；距舟關節面不平整、軟骨破壞，關節滑膜變性呈暗灰色，滑膜增生不顯著。徹底切除病變滑膜及舟骨外側死骨、游離體后，點式撐開器進一步顯露距舟關節，用骨刀徹底剔除關節軟骨及軟骨下硬化骨，用克氏針分別將兩側骨質鉆孔行“微骨折”。去除點式撐開器后復位距骨頭和舟骨，視骨質缺損情況行植骨后導針臨時固定。C臂機透視確認足弓重建以及距舟關節復位對合情況后，空心螺釘加壓固定，松質骨填入骨缺損區域。2例術中植入同種異體松質骨，3例植入自體松質骨。沖洗術野，逐層縫合切口，彈力繃帶加壓包扎后中立位支具固定。

1.3 術后處理預防性應用抗生素24 h，并給予消腫、止痛等對癥治療。術后第2天即開始間斷進行足趾的屈伸活動鍛煉，每次20 min，每天2～3次，避免在康復過程中出現足趾伸肌腱粘連。4周后去除支具固定。患者出院后定期門診攝X線片復查，直至距舟關節完全融合，逐步增加患肢負重強度。

2 結果

切口均一期愈合。術后1個月1例出現切口皮膚濕疹，給予爐甘石洗劑外用治療后濕疹消退。22例均獲得隨訪，時間12～34個月。距舟關節均骨性融合，融合時間11～18周。未出現內固定斷裂、傷口感染、神經血管損傷等并發癥。末次隨訪時，AOFAS中足評分較術前顯著提高，疼痛VAS評分較術前明顯降低，差異均有統計學意義(P<0.01)，見表1。

典型病例見圖1、2。

3 討論

Maceira et al[2]基于Müller-Weiss病的影像學改變，將其病程分為5期：Ⅰ期——僅有經CT或MRI檢查發現的舟骨異常影像學改變，患足無顯著畸形；Ⅱ期——舟骨骨質輕度壓縮；Ⅲ期——舟骨外側碎裂并伴有足弓降低；Ⅳ期——舟骨碎裂程度進一步增大，足弓塌陷；Ⅴ期——舟骨完全擠出，距楔關節形成。本組22例Müller-Weiss病患者的手術方案均基于Maceira分期制定。我們認為，Maceira分期是基于Müller-Weiss病的客觀影像學改變，既包含了病變部位的原始病理變化(舟骨壞死、碎裂及鄰近關節退變)，也包含繼發的足部畸形(足弓塌陷)，在術前能全面地指導手術方案的制定，尤其是涉及融合中足跗間關節的范圍。

目前，臨床上報道治療Müller-Weiss病的術式主要有距舟關節融合、距舟楔關節融合以及三關節融合[3]，這3種術式的差異在于融合范圍。余偉林 等[4]首先在國內采用距舟楔關節融合治療Müller-Weiss病，取得良好療效，融合范圍較本研究有所擴大。本研究納入患者為Maceira Ⅱ～Ⅳ期，主要累及距舟關節，采用距舟關節融合治療后患者疼痛顯著緩解，療效顯著。我們認為，距舟關節融合可消除其脫位的狀態并獲得解剖復位，同時可有效恢復內側柱長度和內側縱弓高度，糾正扁平足畸形，恢復并維持中-后足的穩定性。Ma et al[5]經生物力學實驗研究后發現，距舟關節融合對中-后足畸形具有良好的矯正能力，對于維持關節穩定性方面與三關節融合術的能力相同，本研究結果與之一致。本研究中6例Maceira Ⅳ期患者術前除距舟關節退變嚴重外均有不同程度的舟楔關節退行性改變，術后疼痛顯著緩解，舟楔關節骨性關節炎無明顯發展，可能與舟骨破壞停止、距舟關節融合以后中足力線恢復正常有密切關系，提示距舟關節融合術適用于Maceira Ⅱ～Ⅳ期的Müller-Weiss病患者，舟楔關節的退變不是擴大融合范圍的影像學指針，需要綜合考慮患者癥狀來源后決定。

表1 術前與末次隨訪時AOFAS中足評分、VAS評分比較 [n=22，分，

本組患者切口均一期愈合，未出現傷口感染、神經血管損傷等并發癥，距舟關節均骨性融合，未出現內固定斷裂。本研究不足之處在于樣本量偏小，且隨訪時間不長，這與Müller-Weiss病在人群中發病率較低有關，需要繼續收集病例，擴大至多中心大樣本研究，并長期隨訪進一步觀察臨床療效。

綜上所述，距舟關節融合治療Müller-Weiss病能取得中短期良好的臨床療效，把握手術指針、矯正中足力線是手術成功的關鍵。