切開復位內固定治療伴跖跗關節(jié)脫位的Lisfranc損傷

王鐵濤，靳文闊，黃軍峰，楊 樂，黃 立，茍 波，古 旸

伴跖跗關節(jié)脫位的Lisfranc損傷軟組織條件差，骨折復位困難。2013年3月～2017年11月,我科采用切開復位內固定治療21例伴跖跗關節(jié)脫位的Lisfranc損傷患者，臨床效果較好，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料排除標準：① 開放骨折；② 先天性足部畸形；③ 合并神經肌肉病變；④ 病理性骨折。本組納入21例, 男18例，女3例，年齡29～58歲。均為新鮮閉合Lisfranc損傷， Myerson分型均為C型。左側9例，右側12例。傷后至手術時間8～13 d。

1.2 手術方法蛛網膜下腔麻醉或下肢神經阻滯麻醉。患者仰臥位，驅血后上大腿止血帶。采用三切口切開復位：第1、2跖骨之間為第一切口，第3、4跖骨之間為第二切口，第5跖骨基底部外側為第三切口。3個切口逐一切開后。首先逐層分離皮膚、皮下組織及深筋膜，牽開伸趾長肌腱，暴露骨折斷端，松解脫位的跖跗關節(jié)。然后沿足縱軸牽引，整體復位跖跗關節(jié)，直視下恢復跖跗關節(jié)的對應關系。復位后用克氏針臨時固定內側柱和外側柱，C臂機透視確認骨折復位良好后，選用合適規(guī)格的螺釘或鋼板系統固定內側柱和中間柱，克氏針彈性固定外側柱，再去除臨時固定的克氏針。最后沖洗切口，放置引流條，逐層逢合，敷料加壓包扎。

1.3 術后處理術后24～48 h拔除引流條。 2周后傷口拆線，6周后拔除外側柱克氏針并開始部分負重活動。術后9～15個月取出內固定。

1.4 評價指標① 采用AOFAS中足評分評價末次隨訪時患足功能；② 采用疼痛VAS評分評價末次隨訪時患足疼痛情況；③ 記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間15～27個月。2例分別在術后8個月和10個月發(fā)生內固定物斷裂，但骨折已愈合,行內固定取出術；3例術后影像學有創(chuàng)傷性關節(jié)炎表現，其中1例術后13個月發(fā)生有癥狀的創(chuàng)傷性關節(jié)炎,行二期關節(jié)融合術后，患者功能恢復滿意。末次隨訪時，AOFAS中足評分為74～90(82.6±7.3)分，VAS評分為0～4(2.9±0.6)分。

典型病例見圖1～3。

3 討論

伴跖跗關節(jié)脫位的Lisfranc損傷局部軟組織條件差，術中復位困難且難以維持。本研究采用的切開復位無需軟組織的廣泛剝離，僅顯露脫位的跖跗關節(jié)，不僅復位操作簡單，且軟組織血運保護好，傷口并發(fā)癥發(fā)生率低。手術內固定的選擇主要依據足的運動生物力學功能，足的內側柱損傷要求堅強內固定，外側柱損傷要求彈性內固定。鋼板或空心螺釘內固定各有優(yōu)、缺點：① 鋼板跨關節(jié)固定，穩(wěn)定性好，不損傷關節(jié)面[1]。但軟組織剝離范圍廣，損傷大，易出現傷口并發(fā)癥；同時因楔骨體積小，對于合并楔骨及舟骨骨折的患者鋼板不能有效固定。② 空心螺釘為中心內固定，生物穩(wěn)定性好，但損傷關節(jié)面，有斷釘風險[2-3]。本研究采用三切口切開復位內固定，由于切口暴露小，所以我們更傾向于采用空心螺釘固定，減少軟組織剝離范圍，但存在取出困難的問題，且有斷釘風險。另有生物力學研究表明[4]，因為跖側是張力側，所以使用跖側鋼板固定更有優(yōu)勢，但手術操作有一定難度，解剖相對復雜。

對于累及跖跗關節(jié)面的骨折，選擇一期關節(jié)融合還是切開復位內固定，目前尚存爭議。 Barnds et al[5]認為一期切開復位內固定治療Lisfranc損傷的并發(fā)癥發(fā)生率低于關節(jié)融合，且術后關節(jié)炎的發(fā)生率低。我們選擇了一期切開復位內固定，因為一期關節(jié)融合術創(chuàng)傷大，會引起軟組織壞死，且力線控制困難，還有可能導致足內側柱短縮。而一期切開復位內固定術創(chuàng)傷相對小，雖然部分患者影像學有創(chuàng)傷性關節(jié)炎的表現，但有臨床癥狀的創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生率較低，況且融合術是最終手術，如果切開復位

本研究的不足：屬于回顧性研究，可能存在偏倚；樣本數量相對少，缺乏有效數據的對比。有待積累更多病例，并進行對照研究，以獲得更確切的臨床數據。