微創鎖定鋼板內固定治療脛骨遠端骨折

李 超，余 建，張曉輝，任娜娜，邵 強，路 磊，邵 明

由于脛骨遠端骨折部位軟組織覆蓋較少，采用切開復位需廣泛剝離軟組織，術中出血多，創傷較大，易導致感染、鋼板外露甚至骨折不愈合等嚴重并發癥，近年來臨床多采用微創鎖定鋼板內固定技術治療脛骨遠端骨折。2013年7月～2017年7月，我們采用微創鎖定鋼板內固定治療43例脛骨遠端骨折患者，效果滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組43例，男32例，女11例，年齡20～70歲。致傷原因：車禍傷27例，高處墜落傷14例，下樓梯扭傷2例。骨折AO分型： A型 17例， B1 型 3 例， B2 型 4 例， C1型 12 例，C2型4例， C3型3例。左側23例，右側20例。

1.2 術前處理完善相關檢查，了解患者總體情況。行脛腓骨正、側位X線檢查及踝關節CT檢查，明確骨折累及關節面情況，如粉碎性骨折需行小腿CT檢查。入院后抬高患肢，冰敷24 h；口服中藥活血化瘀，口服地奧司明片2片bid；并進行消腫、鎮痛等對癥治療。嚴重粉碎性骨折患者選用跟骨牽引，牽引重量為4 kg；腫脹不嚴重患者予以石膏固定，密切觀察肢體腫脹及末端血運情況，防止筋膜室綜合征發生；如果患者肢體發現張力性水皰行針刺抽液、紅外線照射等對癥治療，待水皰吸收，腫脹減輕至踝關節皮紋出現時再行手術治療。患者入院至手術時間3～10 d。

1.3 手術方法全身麻醉聯合神經阻滯麻醉。患者平臥位，止血帶壓力設置為55 kPa，止血帶控制90 min放松10 min。合并腓骨骨折的患者優先行腓骨遠端后外側切口復位腓骨并采用鋼板內固定。對于 A 型骨折，在內踝正中做長 4～5 cm縱行切口。牽引狀態下撬撥后點狀復位鉗復位骨折端，克氏針臨時固定，C臂機透視見骨折對位對線良好后，于鋼板末端皮膚做小切口，內踝前方和大隱靜脈之間做縱行切口。分離大隱靜脈和隱神經后加以保護，游離皮下，選取脛骨遠端內側鎖定鋼板從內踝處皮下切口向近端皮下骨膜外插入，確定在脛骨正中位置通過，然后用克氏針臨時固定鋼板，先固定切口側，顯露鋼板部位的最遠端及最近端螺釘，鋼板其他螺孔部位予以經皮螺釘固定。對于關節內骨折塊明顯移位的B、C型骨折，復位時盡量保護好血運，減少軟組織及骨膜的剝離，清理骨折端軟組織，牽引后撬撥，點狀復位鉗復位，恢復關節面，如有骨缺損需取髂骨植骨填充，重建脛骨距骨關節面。對于關節面無明顯移位的C型骨折，根據骨折的位置，內踝前方做4～5 cm切口，同樣采用牽引方法復位干骺端處骨折，C臂機透視骨折位置良好后，鋼板遠端選一小切口，游離皮下骨膜間，選用L形的前外側鋼板從切口向近端插入后采用經皮螺釘固定，再次C臂機透視骨折固定及鋼板螺釘情況滿意后縫合切口，放置引流管。

1.4 術后處理患者平臥位，抬高患肢。進行預防感染、鎮痛、消腫等對癥治療，必要時用那曲肝素預防下肢深靜脈血栓形成。術后24 h內冷敷，48 h拔除引流管。術后密切觀察踝關節足趾背伸、跖屈等活動情況，囑患者術后24 h后行踝關節的背伸、跖屈等主動活動及股四頭肌收縮鍛煉。踝關節鍛煉主要包括屈伸、旋轉、內外翻，一般每天不少于3次，每次鍛煉后可冰敷踝關節15 min。術后3周患者扶雙拐患肢不負重行走，根據骨折愈合情況逐步增加患肢負重強度。術后當天及術后每個月隨訪時攝X線片復查，連續6個月。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間6～18個月。患者切口一期愈合，均未出現感染、皮膚壞死、骨折不愈合或延遲愈合、內固定松動或斷裂等并發癥。骨折愈合時間為5～10個月，踝關節屈伸、旋轉、內外翻等功能恢復滿意。1例患者因脛骨內側的皮膚隆起出現不適感，拆除內固定后恢復正常。末次隨訪時，根據踝關節功能Mazur評分標準評定療效：優33例，良7例，可2例，差1例，優良率93.0% 。

典型病例見圖1。

3 討論

由于脛骨中下段的三棱柱和四棱柱解剖結構特殊，骨皮質較薄，因此易發生脛骨遠端骨折。傳統的手術方式需要廣泛切開直接暴露骨折，一方面，手術時廣泛剝離骨折附近的軟組織，會造成骨折血運的進一步破壞；另一方面，鋼板與骨組織緊貼，接觸面積大，延長了骨折愈合的時間，增加了骨折不愈合、延遲愈合的概率。微創鎖定鋼板內固定能盡量減少剝離骨膜等軟組織，采用鎖定橋接的原理進行骨折固定，無需接觸骨組織，這種彈性固定是促進骨干和干骺端之間骨折愈合的有利因素。另外，鎖定鋼板相對較薄，可減少皮膚張力，降低皮膚壞死和感染的概率。

治療體會：① 手術時機的選擇：Tscherne 0級和Ⅰ級軟組織損傷患者可早期行手術治療，Ⅱ、Ⅲ級軟組織損傷患者需待水皰吸收、腫脹消退、踝關節皮紋出現時再行手術治療。② 保護血運：過多剝離骨膜可能損傷殘留的血供，增加骨折不愈合的概率，而微創方法能保護骨折端軟組織及骨膜血運，減少并發癥的發生；復位時盡可能使用牽引撬撥復位骨折，利用關節囊和韌帶的牽拉作用，同時用點狀復位鉗輔助復位骨折，減少剝離與骨相連的軟組織。③ 術后處理及康復訓練：術后囑患者抬高患肢，24 h內冷敷，可有效減少局部滲出及水腫，有利于局部軟組織恢復；術后在穩定固定的前提下可早期行踝關節功能鍛煉，避免踝關節僵硬；早期適當的負重訓練，可提供應力，利于骨折愈合。

術中注意事項：① 手術目的是恢復下肢力線、矯正旋轉及成角，如有骨缺損需行植骨，涉及關節面的骨折需解剖復位，避免造成創傷性關節炎。② 涉及骨干骨折固定需獲得穩定的彈性固定[1]，固定技術應遵循鋼板長跨度、螺釘低密度等原則[2]，以利于骨折的恢復。③ 合并腓骨骨折的患者應首先恢復腓骨長度，為同側脛骨遠端骨折復位起到輔助作用，加強固定脛骨抗軸向力和抗扭轉力。④ 在內踝側上緣3～5 cm處注意保護大隱靜脈和隱神經。⑤ 由于內側鋼板特殊形態及內側軟組織皮膚的條件，鋼板盡可能塑形，以獲得與內側面相符的弧度，避免出現皮膚隆起、疼痛甚至感染不愈合等情況。

綜上所述，微創鎖定鋼板內固定能夠有效治療脛骨遠端骨折，與傳統切開復位相比，微創手術方式能夠充分保護骨折周圍的軟組織及骨膜血供，有利于骨折愈合及功能恢復。而選擇適合的手術適應證和熟練的技術是保證療效的關鍵。