鋼纜輔助加長頭頸型髓內釘治療股骨轉子下骨折

林華波，丁 勇，孟憲志，王朝霞

股骨轉子下骨折是髖部骨折中發生率較高的一種骨折類型，會影響轉子間以及股骨干功能，導致骨骼穩定性變差；且骨折斷端周圍分布著臀肌、外旋肌等肌群，在肢體活動過程中，骨折斷端受到肌群所累常會出現斷裂骨骼后傾、外展或者外旋移位的變化，導致骨折閉合復位效果不理想。因此，治療股骨轉子下骨折時選擇有效的固定方法對于提高治療效果具有積極意義。2014年4月～2017年12月，我科采用鋼纜輔助加長頭頸型髓內釘治療47例股骨轉子下骨折患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準:① 確診為股骨轉子下骨折；② 閉合損傷；③ 隨訪記錄保存完整。排除標準:① 合并其他骨折；② 受骨骼畸形等條件限制無法進行髓內釘固定治療；③ 病理性骨折。本組47例，男28例，女19例，年齡25～67歲。左側21例，右側26例。致傷原因:高空墜落傷11例，快速沖擊傷16例，重物砸傷20例。骨折Seinsheimer分型:ⅡA型5例，ⅡB型13例，ⅢA型11例，ⅢB型9例，Ⅳ型6例，Ⅴ型3例。傷后至手術時間1.7 h～3 d。

1.2 術前準備對于存在休克或者合并損傷的患者行對癥治療，待各項生命體征穩定后再行骨折修復手術。CT檢查確定患者股骨長度、髓腔直徑以及股骨前弓大小。術前采用脛骨結節牽引預先恢復骨折端位移。在選擇髓內釘時需要根據患者骨骼質量選擇合適產品，骨質疏松者應選擇加長新型股骨近端內固定系統。手術操作均由同一名醫師主刀完成。

1.3 手術方法全身麻醉。患者仰臥位。健肢利用腿部支架固定，患肢用足靴固定在牽引床上。在近股骨大轉子尖2 cm處自大腿外側向內側做長約3 cm切口，C臂機透視下觀察骨折狀態，確定髓內釘的固定位置以及入針點實施閉合復位。部分由于骨折斷端處骨骼有明顯移位或者斷端骨面積接觸不足導致閉合復位失敗的患者，采用鋼纜輔助固定。C臂機透視下確定骨折端位置以及成角等受累骨折范圍，根據范圍大小在對應腿部做5～8 cm的切口，逐層剝離筋膜以及肌肉直至觸碰到骨折端為止。注意保護骨折斷端周圍的軟組織，以免影響血液以及骨骼營養的供應。充分剝離骨折端，插入鋼纜導向器后置入鋼纜，在C臂機透視下逐漸收緊鋼纜穩定骨折斷端。對于入院較晚、骨折處已形成骨痂的患者應先清理骨折創面，再行骨折復位手術。部分采用鋼纜無法使骨骼復位達到理想效果的患者，可通過復位鉗輔助骨折處對線，在復位完成后鎖緊鋼纜，而后擴髓置入加長頭頸型髓內釘，將髓內釘的頭釘以及鎖釘鎖定。復位完成后生理鹽水沖洗切口，置負壓引流管，逐層縫合。

1.4 術后處理患者術后即刻開始在床上行屈伸關節訓練。術后20 h拔除引流管。術后1周可借助雙拐下床進行無負重康復訓練，術后4周開始拄單拐部分負重康復訓練。

1.5 觀察指標與療效評價記錄手術情況及骨折愈合情況。末次隨訪時采用Harris評分評價髖關節功能。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間5～12個月。

2.1 手術情況手術時間100～150 min，術中出血量420～460 ml。5例SeinsheimerⅡA型以及7例SeinsheimerⅡB型患者采用1根鋼纜固定，占比25.53%(12/47)；6例SeinsheimerⅡB型以及20例Seinsheimer Ⅲ型患者采用1～2根鋼纜固定，占比55.32%(26/47)；6例Seinsheimer Ⅳ型以及3例Seinsheimer Ⅴ型患者采用2～3根鋼纜固定，占比19.15%(9/47)。

2.2 骨折愈合及內固定取出情況42例術后4～6個月骨折愈合，4例術后7～12個月骨折愈合，1例出現術后骨折不愈合，行二次手術后骨折愈合。用于內固定的鋼纜以及髓內釘是否取出均按患者意愿，29例在骨折完全愈合后行內固定物取出術，18例未要求取出。

2.3 髖關節功能末次隨訪時采用Harris評分標準評價髖關節功能:優27例，良15例，可4例，差1例，優良率為89.4%(42/47)。

2.4 典型病例見圖1～3。

3 討論

嚴重的股骨轉子下骨折處常見螺旋形、長斜形或者蝶形骨塊，此類骨折通常不穩定，易導致斷骨成角，增加閉合復位手術的難度。選擇合理有效的固定方式對于提高股骨轉子下骨折愈合率有積極意義。臨床上常采用髓外鋼板固定或髓內釘固定治療。由于股骨轉子下骨折位置的特殊性，采取髓外固定常由于斷端固定不穩而發生骨骼移位的不良預后；與髓外固定相比，髓內釘固定可提高骨折處骨骼中心固定的穩定性，具有明顯的生物學以及力學優勢[1]。髓內釘固定中常會采用Schanz釘、骨鉤等輔助器械進行螺旋形、長斜形等骨塊的固定，但是在置釘過程中常會出現骨骼移位情況，閉合復位效果較差。而采用加長頭頸型髓內釘具有較好的固定效果，是髓內釘固定的首選方式。由于部分患者就醫不及時，骨折斷端結痂已形成，單純采取髓內釘固定無法達到理想的復位閉合效果，因此需要輔助鋼板或者采用其他手段進行固定[2]。

鋼纜固定用于股骨轉子下骨折存在一定爭議[3]，有傳統觀念認為，股骨干皮質中的血運供應通道對于維持骨骼營養具有重要意義，采用鋼纜固定方法直接作用于骨皮質上會影響到術后股骨恢復速度。但隨著研究的深入，越來越多的研究證實微創鋼纜固定具有良好的治療效果[4-6]。由于股骨的血管為放射狀分布，單一阻滯某處血管的血運不會影響其他血管的正常血運供應，因此，采用鋼纜環扎時不會影響到股骨的正常營養供應和骨折的愈合速度。另有研究[7]表明，鋼纜環扎后會出現骨折不愈合等不良預后，特別是在一些蝶形骨折患者中。本研究中1例發生術后骨折不愈合情況，考慮其原因是在分離骨折處周圍軟組織時剝離過多，最終導致骨折處無法正常恢復。Seyhan et al[8]比較了復位鉗、鋼絲以及阻擋釘3種固定輔助器械的固定效果以及患者術后骨折愈合情況，結果顯示:① 在康復訓練時，采用復位鉗的患者負重訓練的時間最長,且末次隨訪時關節功能評分最低；② 阻擋釘在安裝過程中下釘位置確定難度大，手術時間過長；③ 鋼絲固定效果最好，但在微創操作下，鋼絲環扎力度不易掌握，環扎過緊易導致股骨損壞以及鋼絲斷裂，環扎過松則達不到理想的固定效果。因此，筆者采用更為堅固的鋼纜環扎，在保證牢固性的同時也極大地提升了材料耐受力。本研究中采用鋼纜輔助加長頭頸型髓內釘內固定治療股骨轉子下骨折患者，末次隨訪時關節功能評分優良率為89.4%，達到良好的復位與愈合效果。