骨水泥固定與生物固定半髖關節置換術治療老年股骨轉子間骨折療效比較

郝林杰，張育民，馬 濤，宋 偉，文鵬飛

股骨轉子間骨折多見于老年患者。老年不穩定股骨轉子間骨折患者常因伴有嚴重骨質疏松，內固定失敗率較高。現在越來越多的學者們使用髖關節置換術治療股骨轉子間骨折，但對于使用骨水泥型假體還是生物型假體尚存在爭議。2013年1月～2016年1月，我科采用骨水泥固定與生物固定半髖關節置換術治療310例老年股骨轉子間骨折患者，本研究比較兩種方式的臨床療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標準：① 新鮮股骨轉子間骨折；② 移位骨折，骨折Evans-Jensen分型為Ⅲ～Ⅴ型；③ 年齡≥75歲；④ 傷前能獨立行走或者扶拐行走。排除標準：① 嚴重神經系統疾病，如腦梗死導致的偏癱，嚴重影響患肢行走功能；② 病理性骨折；③ 髖部神經肌肉疾病；④ 精神疾病或認知功能障礙；⑤ 因內固定手術失敗而行髖關節手術或骨折前有同側關節手術史。

1.2 病例資料共納入310例，男130例，女180例，年齡75～98(81.0±5.4)歲。致傷原因：摔傷301例，車禍傷9例。骨折Evans-Jensen分型：Ⅲ型146例，Ⅳ型107例，Ⅴ型57例。根據手術假體類型的不同將患者分為骨水泥固定組和生物固定組。① 骨水泥固定組：采用骨水泥固定半髖關節置換術。103例，男44例，女59例，年齡75～96(80.8±4.4)歲。左側46例，右側57例。骨折Evans-Jensen分型：Ⅲ型50例，Ⅳ型36例，Ⅴ型17例。合并高血壓、糖尿病、冠心病、腦梗死、慢性支氣管炎等疾病者92例。傷后至手術時間2～20(3.6±5.8)d。② 生物固定組：采用遠端生物固定長柄假體半髖關節置換術。207例，男86例，女121例，年齡75～98(81.1±5.7)歲。左側94例，右側113例。骨折Evans-Jensen分型：Ⅲ型96例，Ⅳ型71例，Ⅴ型40例。合并高血壓、糖尿病、冠心病、腦梗死、慢性支氣管炎等疾病者189例。傷后至手術時間1～18(3.2±4.6)d。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.3 術前準備評估心、肺、肝、腎功能及血栓風險，對合并內科疾病者，由相關專科會診控制病情后安排手術。常規行皮牽引制動止痛。對無抗凝禁忌證者行抗凝治療預防下肢深靜脈血栓形成，術前12 h停止抗凝；如患者存在抗凝禁忌，請周圍血管科會診治療。

1.4 手術方法全身麻醉。患者側臥位。取后外側入路，做長10～15 cm S-P切口。顯露股骨轉子部并了解大、小轉子骨折分離和移位情況，牽開臀中肌后注意辨認大轉子骨折粉碎情況，沿轉子間嵴將各外旋肌止點及后關節囊自骨附著處行骨膜下切開，顯露股骨頭頸及髖臼緣。于股骨轉子骨折線處分離取出股骨頭，盡可能多保留股骨大轉子內側部及股骨距，修整髖臼內軟組織后處理股骨端。① 骨水泥固定組：保持15°前傾角開髓，依次擴髓，選擇合適型號的假體作為試模初步判斷肢體長度，沖洗髓腔并用紗布填塞拭干后用骨水泥槍注入骨水泥，按試行確定的長度和角度將骨水泥柄中置插入髓腔，待骨水泥凝固后，將股骨頭復位，再用鋼絲將復位的大、小轉子捆扎固定。② 生物固定組：保持15°前傾角開髓后用鉸刀逐號擴髓，選擇合適的股骨柄試模。安裝合適股骨頭頸后測量偏心距與下肢長度，置入合適的生物型股骨長柄假體，股骨大小轉子骨折根據骨折方向和骨折塊大小采用鋼絲捆扎固定，安放合適人工股骨頭后復位髖關節。患肢極度內、外旋及屈髖90°、內收30°測試關節穩定性，均無脫位傾向后縫合后關節囊及外旋肌群，逐層縫合闊筋膜及皮下組織，皮內縫合傷口。兩組手術切口均常規放置引流管。

1.5 術后處理患肢穿防旋鞋保持外展中立位防止后脫位。術后12～48 h拔除引流管。術后當天即開始踝關節背伸、跖屈及膝關節主動屈伸功能鍛煉，鼓勵患者做深呼吸鍛煉，開始使用下肢靜脈泵。術后12 h開始使用抗凝劑并繼續踝泵及股四頭肌收縮等康復鍛煉，同時檢測血常規、凝血指標并觀察患肢腫脹情況，鼓勵患者多坐，盡早在助行器及家人輔助下站立、行走。術后抗凝35 d，必要時復查凝血指標及血常規。

1.6 觀察指標與療效評價① 手術時間，出血量(術中出血量+術后引流量)，下地負重時間；② 并發癥發生情況，并觀察假體有無松動下沉、骨折、脫位及髖臼磨損等情況；③ 病死率情況；④ 末次隨訪時采用Harris評分評價髖關節功能。

2 結果

306例患者獲得隨訪，時間4～68個月；4例圍手術期內死亡，其中骨水泥固定組3例，生物固定組1例。

2.1 兩組圍手術期指標比較見表1。手術時間生物固定組短于骨水泥固定組(P<0.05)；出血量骨水泥固定組少于生物固定組(P<0.05)；下地負重時間兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組并發癥比較① 骨水泥固定組發生6例(5.8%)：術中2例因骨水泥毒性反應死亡；術后第3天1例因肺栓塞死亡；2例術后肺部感染，經治療后好轉；術后2周1例髖關節脫位，在全身麻醉下行手法復位成功，無傷口感染及假體松動等情況。② 生物固定組發生9例(4.3%)：術中1例假體遠端股骨劈裂，給予鋼絲捆綁固定，1例股骨遠端骨折，給予鋼板切開復位內固定治療，以上2例術后骨折均愈合良好，患肢功能恢復良好，隨訪期間未見假體松動跡象；術后6 h 1例因心功能衰竭死亡；術后2例肺部感染、1例泌尿系統感染，經治療后均好轉；術后8個月1例髖關節脫位，手法復位成功；術后13個月1例摔傷致假體周圍骨折，行鋼板切開復位內固定術，術后恢復良好；1例術后傷口深部感染，細菌培養為屎腸球菌，清創、抗感染治療后未復發；無假體松動等情況。并發癥發生率骨水泥固定組略高于生物固定組，但差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3 兩組病死率比較① 骨水泥固定組隨訪期間共死亡19例：3例(2.9%)在圍手術期內死亡，其中2例因術中骨水泥毒性反應死亡，1例術后第3天因肺栓塞死亡；16例(15.5%)在術后7～59個月因癌癥、腦梗死、心功能衰竭等非手術相關原因死亡。② 生物固定組隨訪期間共死亡25例：1例(0.48%)術后6 h因心功能衰竭死亡；24例(11.6%)在術后 4～60個月因癌癥、腦梗死、心功能衰竭等非手術相關原因死亡。病死率骨水泥固定組明顯高于生物固定組(P<0.05)。

2.4 兩組Harris評分比較排除死亡病例，266例末次隨訪時，骨水泥固定組Harris評分為55～93(86.7±13.2)分，優18例，良48例，可12例，差6例，優良率為66/84(78.6%)；生物固定組Harris評分為64～91(88.3±7.0)分，優39例，良108例，可25例，差10例，優良率為147/182(80.8%)。Harris評分和優良率兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.5 兩組典型病例見圖1～4。

3 討論

股骨轉子間骨折多發生于老年人，非手術治療需長期臥床，易導致墜積性肺炎、泌尿系統感染、褥瘡及下肢深靜脈血栓等并發癥，嚴重時危及患者生命，同時容易造成骨折畸形愈合或不愈合，極易留下髖內翻、肢體短縮等并發癥。因此，在無明顯手術禁忌證情況下，對于老年不穩定股骨轉子間骨折，手術仍是公認的首選治療方法[1]。然而，是采用切開復位內固定術還是髖關節置換術，學者們尚存在爭議。老年不穩定股骨轉子間骨折患者常伴有嚴重骨質疏松，對拉力螺釘的把持力低，術后易發生髖內翻、內固定物松動導致退釘以及頭釘切割穿出等并發癥[2]，存在較高的內固定失敗率[3]，再手術率較高[4]。因此我們認為，對于此類患者髖關節置換術是更好的選擇。

表1 兩組圍手術期指標比較

3.1 半髖關節置換術治療的優勢半髖關節置換術治療老年不穩定股骨轉子間骨折優勢明顯：① 手術時間短，術后可早期負重下床活動康復鍛煉，無需等待骨折愈合，髖關節功能恢復快，避免了長期臥床引發的各種并發癥。本研究中患者均采用半髖關節置換術治療，生物固定組術后下地負重時間平均為4.9 d；骨水泥固定組術后下地時間平均為4.6 d；兩組患者大多數可術后早期下地活動，功能恢復良好。② 術中可充分顯露股骨近端，易于復位及捆扎固定股骨大、小轉子，維持良好的肌張力及生物力學特性。③ 可以最大程度保留臀中肌及髂腰肌附著點，保證術后肌肉正常走行，恢復正常肌力，防止術后脫位，也解決了一般內固定固定不牢固的弊端。

3.2 生物固定與骨水泥固定半髖關節置換術的選擇對于大多數股骨轉子間骨折患者，術中無需絕對保留股骨距，可采用生物柄遠端固定方式，避免股骨近端缺損固定不牢靠及應力集中于股骨近端的問題。本研究中生物固定假體均為全涂層遠端固定長股骨柄，因股骨近端骨折缺損，常規的短柄假體難以得到較好的初始固定強度，而長柄假體通過遠端固定有效增加了假體柄與髓腔的接觸面積和固定界面長度，可得到良好的初始穩定性，為患者術后早日下床活動創造了條件；假體全段的微孔涂層可促使假體與股骨遠端及近端的骨長入，改善髖關節置換術后生物力學結構同時提高力學強度，降低假體柄松動下沉的發生率[5]。而針對嚴重骨質疏松患者可采用骨水泥固定方式，骨水泥凝固后使人工關節假體與股骨融為一體，利于患者早日負重行功能康復鍛煉，同時又能夠把應力從假體近端傳至股骨遠端，減小股骨近端骨質的應力，更利于近端骨折愈合[6]。但由于骨水泥固化耗時，手術時間一般會長于生物固定方式，而對于老年患者，手術時間越長、麻醉時間越長，術中及術后發生心血管意外、腦梗死等并發癥風險就越高。另外，由于老年患者各臟器功能代償能力較差，本身就易發生血流動力學紊亂，加之骨水泥的毒性反應，嚴重時可導致休克，甚至心功能衰竭，危及患者生命。因此，在不影響關節假體穩定性的前提下應盡量選擇生物固定假體。

本研究末次隨訪時兩組均未發現假體松動者，Harris評分及療效優良率兩組比較差異無統計學意義，提示生物固定與骨水泥固定假體半髖關節置換術均可以有效治療老年患者股骨轉子間骨折；但骨水泥固定組2例患者因術中骨水泥毒性反應死亡，提示生物固定方式相對更為安全。生物固定組2例患者術中發生假體周圍骨折，考慮為髓腔銼銼磨或置入生物假體壓配時引起，提示在進行生物固定操作時需要更加輕柔仔細，避免醫源性損傷。