多級壓力調節在負壓封閉引流術治療四肢創面感染中的應用

曾本強，羅凌云，常 瑞，秦 誼，胡 驊，李 想，陳安剛，劉淑蕓

負壓封閉引流術(VSD)現已廣泛用于治療四肢創面感染，將醫用海綿覆蓋(填充)創面，然后用醫用半透膜封閉并持續負壓吸引，以達到控制創面感染、減輕水腫、促進創面愈合的目的，能有效縮短病程，減輕患者痛苦，減少醫護人員工作量[1-3]。精準調節并有效維持負壓是VSD的關鍵之一，部分醫療機構有專門的調節設備能自動調節，維持所需負壓。基層醫院多使用負壓調節壓力表來調節，但存在壓力調節不精準、需頻繁干預的問題。2017年11月～2019年3月，我們采用多級壓力調節VSD治療16例四肢創面感染患者，并與2016年1月～2017年10月采用單級壓力調節VSD治療的16例四肢創面感染患者進行療效比較，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標準：① 創面可見膿性或非膿性分泌物，細菌學培養結果呈陽性；② 創面腫脹、壓痛、組織顏色暗淡、有異味；③ 患者依從性好。排除標準：① 應用糖皮質激素引起的潰瘍創面；② 糖尿病引起的創面；③ 惡性腫瘤引起的創面；④ 合并其他重要臟器損傷。

1.2 病例資料本研究共納入32例，男18例，女14例，年齡12～62歲。根據負壓調節方式的不同將患者分為對照組(單級壓力調節)和觀察組(多級壓力調節)。① 對照組：16例，男10例，女6例，年齡24～58(43.2±3.6)歲；創面大小12～48(25.6±4.2)cm2；深部感染10例，淺表感染6例；上肢5例，下肢11例；致傷原因：碾壓傷8例，交通傷4 例，高處墜落傷2例，切割傷2例。② 觀察組：16例，男8例，女8例，年齡27～62(45.6±3.9)歲；創面大小14～53(26.2±5.9)cm2；深部感染11例，淺表感染5例；上肢4例，下肢12例；致傷原因：碾壓傷7例，交通傷6例，高處墜落傷2例，切割傷1例。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經我院倫理委員會批準，患者及其家屬同意并簽署知情同意書。兩組的治療由同一組醫護人員完成。兩組負壓吸引源、負壓吸引裝置、負壓值設置(-30～-20 kPa)均相同。

1.3 治療方法先將創面膿液等分泌物、失活組織徹底清除，后用雙氧水、生理鹽水反復交替沖洗創面并止血，保持創面清潔。依據創面大小修剪醫用海綿并完整覆蓋(填充)創面，然后覆蓋醫用半透膜，其覆蓋區域要超過海綿邊緣3～5 cm，以便良好封閉。封閉好后接通中心負壓，若醫用海綿癟縮塌陷、引流管無形變、無漏氣聲、半透膜下無積氣積液則表示半透膜封閉良好。每5～7 d更換一次VSD并送細菌培養，根據培養和敏感性試驗以及創面愈合情況調整治療方案。① 對照組：中心負壓連接負壓調節壓力表，負壓調節壓力表經一次性引流管連接引流瓶，引流瓶再經一次性引流管連接創面。② 觀察組：將20 ml空針針頭裝在去掉尾端的皮試針管上制成20 ml空針針頭+皮試針管裝置(見圖1A)。中心負壓連接負壓調節壓力表(第一級調節)，然后經一次性引流管連接20 ml空針針頭+皮試針管裝置(第二級調節)(見圖1B)，再連接到第二個負壓調節壓力表(第三級調節)，最后連接負壓引流瓶、創面(見圖1C)。將此多級壓力調節裝置固定在病床邊緣欄桿上(見圖1D)。

1.4 觀察指標與療效評價負壓值調節到-30～-20 kPa后，引流期間兩組比較項目：① 非干預情況下一次性負壓維持時間、為維持負壓對負壓的干預調節次數、堵管發生率；② 創面出血、疼痛、新發感染(細菌學檢查有新的致病菌)發生率、感染控制(創面肉芽新鮮呈顆粒狀，無分泌物，感染指標無明顯異常)時間。末次隨訪時依據創面愈合情況評價療效：治愈——炎性反應消失，創面肉芽組織生長良好，無分泌物滲出；顯效——炎性反應消失，大部分創面肉芽組織生長良好，有少量分泌物；無效——創面肉芽組織生長差，創面無縮小，有炎性滲出。總有效率=(治愈例數+顯效例數)/ 總例數×100%。

2 結果

患者均獲得3個月隨訪。

2.1 兩組一次性負壓維持時間、負壓干預調節次數、堵管發生率比較負壓值調節到-30～-20 kPa后，引流期間：① 非干預情況下觀察組一次性可維持5.2～7.3(6.7±0.7)h，對照組一次性可維持3.2～5.6(4.1±0.9)h，差異有統計學意義(t=-4.757，P<0.001)。② 負壓干預調節次數觀察組11～17(14.0±2.2)次，對照組18～27(22.6±3.1)次，差異有統計學意義(t=-1.552，P<0.001)。③ 堵管發生率觀察組為3/16，對照組為2/16，差異無統計學意義(χ2=4.719，P=0.134)。

2.2 兩組創面出血、疼痛、新發感染發生率及感染控制時間比較引流期間創面出血、疼痛發生率觀察組分別為1/16、2/16，對照組分別為4/16、5/16，差異均有統計學意義(χ2=3.471，P=0.022；χ2=3.015，P=0.018)。兩組均無新發感染病例。創面感染控制時間觀察組11～17(14.4±2.3)d，對照組10～17(13.7±2.7)d，創面感染控制時間觀察組略長于對照組，但差異無統計學意義(t=0.916，P=0.155)。

2.3 兩組療效比較末次隨訪時，觀察組治愈11例，顯效5例，總有效率16/16；對照組治愈11例，顯效4例，無效1例，總有效率15/16，觀察組總有效率略高于對照組，但差異無統計學意義(χ2=1.764，P=0.919)。

2.4 兩組典型病例見圖2～4。

3 討論

3.1 VSD治療四肢創面感染的特點① 醫用半透膜覆蓋創面在有效封閉的情況下可隔絕外部細菌，減小創面因外部感染的風險；持續引流可有效清除創面滲出物、失活組織，使細菌無法滋生，減少創面因內部感染的可能[4]；配合抗生素的合理使用可有效減少創面新發感染的可能性，本研究中均無新發感染患者。② 負壓引流在創面形成的局部低氧環境下有利于血管內皮生長因子的表達，可促進局部毛細血管增生，進而促進創面肉芽組織生長[5]；局部負壓環境能壓迫血管減輕水腫，減少創面滲出，使創面保持干燥，還能使毛細血管通透性增加，血漿蛋白滲出增多，有利于成纖維細胞遷移，使成纖維細胞與毛細血管交聯形成肉芽組織，利于創面修復[6]。

3.2 負壓的設置在保持有效封閉的前提下，負壓的設置是VSD的關鍵點之一，但目前尚無定論。一般認為負壓值過高易引起創面周圍皮膚張力性水皰及海綿過早脫水硬化進而壓迫刺激創面引起出血、疼痛甚至壞死；過低易造成引流效果差、堵管等問題[7]。楊英果 等[8]運用VSD治療手足軟組織撕脫缺損，負壓值設置為-60～-50 kPa，結果顯示創面愈合良好。袁國偉 等[9]運用VSD治療四肢開放創面感染，負壓值設置為-60～-17 kPa，結果亦提示創面愈合良好。另有學者主張需根據創面愈合情況動態調整負壓[10-11]。本研究中均為創面感染患者，治療初期炎性反應嚴重、失活組織多、分泌物較多，為充分引流、避免感染，負壓值設置為-30～-20 kPa，末次隨訪時兩組治療效果均滿意。

3.3 單級壓力調節表的不足① 調節精度較差：壓力表為機械式結構，通過改變負壓通道的內徑來實現壓力調節，不能自動調節，在實際運用中往往出現負壓調節過大或過小的情況，需反復多次調整，易引起創面疼痛、出血，降低患者舒適度；② 對醫護人員的依賴性較強：因壓力表調節不便，部分陪護家屬即使在宣教情況下仍不能準確調整到位，增加了醫護人員的工作量，也降低了患者對醫護工作的滿意度。

3.4 多級壓力調節的特點及操作注意事項特點：① 第二級調節裝置可視為對負壓吸力的約束后再調整，在此基礎上可迅速、精細地調節到所需負壓。② 即使因第一級調節引起負壓波動，第二、三級調節下也可使整個負壓維持相對穩定，因而可以減少醫護人員調整干預的頻率，再配合對患者的宣教，患者自身即可調整床邊的第二個負壓調節壓力表(第三級調節)，減少了醫護人員的工作量。本研究負壓維持時間觀察組顯著長于對照組(P<0.001)。③ 患者可依據自身感受自行微調負壓及使用時間。感染創面清創及使用VSD后均會有不同程度的疼痛，特別是有空腔的創面相較于平面創面愈合相對較慢，負壓吸引所致的疼痛持久且明顯。不同患者對疼痛的耐受度不同，患者可根據自身感受微調負壓及使用時間，減少因泡沫干硬而壓迫刺激創面引起出血，利于創面清潔并增加患者舒適感。④ 多級壓力調節裝置可有效阻止沖洗液注入中心負壓裝置內造成不必要的污染。⑤ 多級壓力調節裝置是負壓吸引的后半段(吸引源至引流瓶)，無吸引物通過，無堵管問題，在前半段(引流瓶至創面)通道暢通的前提下該多級壓力調節裝置并不影響負壓引流效果。本研究兩組堵管的發生率無明顯差異，亦未增加創面新發感染的風險，不影響創面感染的控制。⑥ 多級壓力調節裝置制作簡單，采用臨床常用的簡單工具即可，醫療成本低；裝置制作安裝后確保負壓通暢即可，使用簡單。注意事項：① 多出兩級連接就相應增加了連接口，有增加負壓失效的潛在風險。② 第二級20 ml空針針頭+皮試針管裝置中空針針頭有刺破一次性引流管的風險，操作時需謹慎。

3.5 本研究不足① 細菌種類、感染部位、抗生素種類選擇及用量不同、患者綜合狀況等均有可能影響療效，本研究未做進一步研究。② 使用多級壓力調節裝置可精準調節負壓并減少醫護人員的工作量，但VSD的療效還受創面大小、填充材料、封閉的完整性等多種因素影響，本研究未做分層討論。

綜上所述，多級壓力調節在VSD治療四肢創面感染的應用中可精準調節負壓并穩定維持，減少醫務人員干預工作量，臨床療效滿意。