關節鏡下肩袖肱骨止點內移技術修復巨大肩袖撕裂

王 進，寧仁德，陳 光，劉 偉，潘良春，房傳武，劉 飛，陶訓勛

肩袖損傷是肩關節損傷常見的類型，關節鏡手術已成為其主要治療方法，但對于撕裂長度>5 cm的巨大肩袖損傷，因其肌腱退變嚴重、撕裂范圍大、肌腱回縮并與周圍組織廣泛粘連、再撕裂發生率高，所以修復難度大，已成為目前治療的一個難題[1]。關節鏡下修復巨大肩袖撕裂的技術經歷了單排→雙排→縫線橋的變革。既往研究認為肩關節鏡下縫線橋縫合技術治療巨大肩袖撕裂是一種合理、有效的治療方法[2]。2016年 9月～2018年 9月，我科采用關節鏡下肩袖肱骨止點內移技術與傳統縫線橋技術治療60例巨大肩袖損傷患者，本研究比較兩種方法的臨床療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標準:① 經非手術治療 6～12 周，肩部疼痛未見明顯緩解； ② 術前 MRI檢查未見局部骨質病變； ③ MRI檢查及鏡下所見提示損傷長度>5 cm； ④ 患者及家屬依從性好，積極配合治療；⑤ 隨訪時間>6 個月。排除標準:① 合并肱二頭肌長頭腱炎、上盂唇損傷需要固定、肩鎖關節炎需要切除鎖骨遠端；② 合并肩關節前方不穩、神經損傷和肩關節手術史；③ 合并肩關節骨關節炎、類風濕關節炎。

1.2 病例資料本研究共納入60例，患者均出現撕裂肌腱對應的抗阻力量減弱癥狀，術前攝肩關節正位、岡上肌出口位X線片及行肩關節MRI檢查。采用隨機數字表法將患者分為觀察組(采用肩袖肱骨止點內移技術)和對照組(采用傳統縫線橋技術)，每組30例。觀察組:男12例，女18例，年齡50～81(64.07±7.67)歲；癥狀持續時間4～24(9.27±4.58)個月。對照組:男18例，女12例，年齡53～78(63.73±6.60)歲；癥狀持續時間4～23(10.23±4.67)個月。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。手術由同一名高年資醫師主刀完成。術前標記肩峰、喙突、肩鎖關節、肩胛岡等解剖位置。

1.3 手術方法全身麻醉聯合臂叢神經阻滯麻醉。患者健側臥位。檢查患側肢體活動度，對活動受限的患者進行手法松解，3 kg重量牽引建立肩關節后側及前、外側入路，控制性降壓，平均動脈壓維持在10.67～12.00 kPa，水泵壓8.00 kPa。關節鏡檢查通過后側入路進行，建立前側入路，探查肩峰下間隙時輔以前外或后外側入路。盂肱關節內依次探查肩袖下表面、肩袖止點、肱二頭肌長頭腱及關節軟骨的損傷情況。然后進入肩峰下間隙，取外側或前上側輔助入路，先清除肩峰下滑囊，視野清晰后重點探查肩袖撕裂大小、形態、回縮程度、肩峰形態及撞擊程度等情況。利用刨刀或籃鉗將攣縮的肌腱組織進行清理松解，去除瘢痕組織、脂肪變性組織，盡可能保留較多正常的腱性組織，邊松解邊探查肌腱張力。嘗試對撕裂的肩袖進行牽拉復位，探查其張力與延展性。① 觀察組:打磨肱骨頭關節軟骨面(近足印區)5 mm處制備骨床，以45°錨樁角置入 2～3枚內排的錨釘，通過褥式縫合穿過肩袖組織進行打結縫合，采用外排Push-Lock錨釘在肱骨大結節頂點外側的皮質固定縫線的尾部。② 對照組:在肱骨頭關節軟骨面的外側3 mm 處制備骨床，余操作同觀察組。兩組手術縫合切口前用吸引器將關節內的生理鹽水吸凈，均未置引流管。

1.4 術后處理6周內患肩外固定支具固定，將肩關節保持在30°外展中立位。0～6 周為保護期，在專業康復師的指導下，患者進行肩關節肌肉等長收縮和肘、腕關節屈伸等鍛煉，開始行緩慢用力的張手握拳動作，每天800～1 000次，聳肩練習每天30～40 次。在其疼痛忍受范圍內行被動活動，重點在前屈、外展和外旋，逐漸增大肩關節被動活動度，患肢外展不超過90°；也可以采用彎腰90°時肩關節進行畫圈運動、被動外展等方式，每天1～2次，每次10 min，禁止主動外展。6～8周逐步開始全范圍被動活動，在疼痛能夠耐受的情況下患肢被動上舉、外旋，輔助被動過頂上舉或繩索被動上舉，每天2次，每次10 min。8 周后開始主動外展，進行肩關節肌力訓練，逐步恢復患肢功能及肌肉力量。術后6個月可以恢復到肩關節無痛全范圍活動。術后3周、6周、3個月、6個月進行門診復查，行MRI檢查明確有無肩袖再損傷。

1.5 觀察指標與療效評價① 采用疼痛VAS評分、肩關節Constant評分、ASES評分、UCLA評分對肩關節疼痛情況及功能進行評價。② 肩關節前屈、外展、外旋活動度。③ 肩關節再撕裂情況及并發癥情況。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間9～24個月。未發生神經損傷、血管損傷、錨釘脫出、感染等并發癥。術后6個月兩組各項評價指標均較術前明顯改善(P<0.05)，組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。術后6個月發生肩袖再撕裂：觀察組2例，對照組9例，觀察組少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

典型病例見圖1～4。

3 討論

肩袖在上臂外展過程中使肱骨頭向關節盂方向拉緊，在維持肱骨頭與關節盂的正常支點方面發揮重要功能。一旦肩袖損傷或斷裂將減弱甚至喪失這一功能，出現嚴重外展受限。對于肩袖損傷的治療方法，經歷了非手術治療、切開修復、關節鏡下輔助小切口修復的發展過程，目前以關節鏡下修復治療為主[3-4]。關節鏡下治療肩袖損傷具有手術創傷小、術后恢復快、治療效果好的特點[5]。縫線橋固定技術較單排和雙排固定等具有固定強度更大的優勢。研究報道[6-7]，關節鏡下雙排縫線橋固定技術修復肩袖撕裂可以明顯緩解疼痛和改善功能，術后患者滿意率較高。但對于巨大肩袖撕裂，其撕裂范圍大，而且殘端會萎縮、粘連和脂肪變性，很難原位縫合固定，即使勉強縫合，修復的肩袖也容易出現愈合不佳或再次撕裂情況[8]。本研究分別采用肩袖肱骨止點內移技術及傳統縫線橋技術治療巨大肩袖撕裂，術后6個月VAS 評分、Constant評分、ASES評分、UCLA評分及肩關節活動度兩組均較術前明顯改善(P<0.05)，組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組術前、術后 6個月各項評價指標比較

觀察組采用關節鏡下肩袖肱骨止點內移技術治療巨大肩袖撕裂患者，既能重建肩袖，使肩袖的被動張力對盂肱關節面產生的擠壓應力得到恢復，又能使撕裂肩袖修復后發揮一定程度的杠桿作用，肩關節能獲得較好的功能和活動度，同時患者肩部疼痛得到緩解。通過去除肱骨頭肩袖近足印區骨皮質及其內側約 5 mm 關節軟骨面，可增加骨床的面積，同時增加了腱骨接觸面，縮短撕裂的巨大肩袖牽拉長度，減小張力，提高了腱骨愈合率。術后 6個月肩袖再撕裂例數觀察組明顯少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。因此，對于關節鏡下修復巨大肩袖撕裂，肩袖肱骨止點內移固定技術為我們提供了新的選擇。

采用關節鏡下肩袖肱骨止點內移技術治療巨大肩袖撕裂過程中應當注意以下幾點: ① 肩峰成形。巨大肩袖撕裂患者增生骨贅需用磨鉆磨平，擴大肩峰下間隙，緩解肩峰下壓力，減少術后肩關節內繼發性病損的出現[9]。研究結果顯示，關節鏡下肩峰成形治療肩峰下撞擊綜合征及其合并癥時能夠取得滿意的臨床療效[10]。② 術中需辨認肩袖撕裂的形狀，做到正確復位肩袖，避免縫合后因復位不良而出現卷邊情況。③ 充分的松解。巨大肩袖撕裂常累及整條肌腱，撕裂的肌腱回縮嚴重，甚至回縮至關節盂內側；陳舊撕裂的患者肌腱回縮后與周圍組織粘連嚴重，必須對肩袖的上、下表面進行充分有效松解并切斷喙肱韌帶。回縮粘連嚴重的患者應在保護肩胛上神經的前提下松解至肩胛岡基底水平。松解的肩袖組織可以復位至足印區超過軟骨緣 1 cm，不強求 100% 覆蓋。④ 肱二頭肌肌腱的處理。目前肩關節外科對于肱二頭肌長頭腱病變處理方式有 2 種，一是固定或不固定的腱切除；二是腱修復，重建二頭腱關節盂的止點[11]。本研究術中為探查肱二頭肌長頭腱損傷情況，用探鉤牽拉肱二頭肌長頭腱的關節外部分，對于損傷、退變或撕裂的肱二頭肌長頭腱，予以切斷及肌腱固定術。

綜上所述，關節鏡下肩袖肱骨止點內移技術修復巨大肩袖撕裂減輕了肩關節疼痛，提高了患者的生活質量，為治療肩袖損傷提供了新的選擇，術后短期療效值得肯定。本研究存在一定的局限性:① 短期臨床療效較好，但長期臨床效果有待進一步觀察；② 術后肩袖再撕裂率有待進一步研究；③ 關節鏡下修復肩袖損傷的技術仍需進一步完善和不斷改進。