Scarf截骨聯合Akin截骨治療拇外翻

王中田，王 亮，曹 文，張結合

拇外翻是一種常見的足踝部疾病，可引起足部疼痛、畸形、功能障礙以及步態異常。非手術治療包括矯形支具、鞋墊、趾墊等，但只能緩解癥狀,不能矯正足部畸形。拇外翻疼痛可來源于第1跖骨頭內側拇囊，也可由脫位籽骨引起。目前有100多種手術方式治療拇外翻，手術方式的選擇主要是依據拇外翻的嚴重程度以及術者的熟練程度。2016年1月～2018年12月,我科采用Scarf截骨聯合Akin截骨手術治療20例拇外翻患者(22足)，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準:① 拇外翻角(HVA)≥20°，第1、2跖骨間夾角(IMA)≥13°(中重度)；② 第1跖趾關節內側拇囊疼痛和(或)轉移性跖骨痛經治療無效；③ 疼痛1年以上。排除標準:① 合并類風濕關節炎、痛風；② 第1跖骨干過度狹窄；③ 第1跖楔關節過度松弛；④ 合并平足癥；⑤ 第1跖趾關節骨關節炎。本組納入20例(22足)，男2例(2足)，女18例(20足)，年齡42～76(58.6±8.0)歲,其中2足伴有第2趾錘狀趾。手術均為同一位醫師主刀完成。

1.2 手術方法腰硬聯合麻醉。患者仰臥位。取第1趾蹼間1～2 cm切口，在第1趾骨基底外側切斷拇收肌，切斷籽骨懸韌帶，松解外側關節囊，同時注意保護跖外側血管神經束。取第1跖趾關節內側切口，長5～6 cm，依次切開皮膚、關節囊，注意避免損傷足背內側皮神經，顯露第1趾骨基底至遠端 2/3 跖骨干，松解跖骨頭跖側軟組織以利于移位截骨端，注意保護跖骨頭血運的同時避免損傷拇短屈肌腱。在冠狀溝處切除內側增生骨贅，剔除關節面軟骨，備用植骨。將2枚克氏針分別置于跖骨頭關節面近端1.0 cm稍偏上方處和跖骨基底近端約1.0 cm處，同時保證2枚克氏針平行。根據患者有無轉移性跖骨痛，確定克氏針是否與足底成15°角。用微型擺鋸行第1跖骨干Z形截骨，向外側推移遠端骨塊滿意后，截除多余的內側骨塊。將截除的骨塊修整后和先前截除的內側骨贅植于Z形截骨長臂骨塊間，用1枚? 1.0 mm克氏針臨時固定。C臂機透視足正、側位，確定HVA與IMA及克氏針位置滿意后，用2枚? 3.0 mm雙頭螺紋空心釘固定。對于第1跖骨干遠端關節面固有角(DMAA)增大的患者，在第1跖骨干Z形截骨后將截骨面內旋以糾正DMAA。分離切口遠端顯露第1趾骨基底部行Akin截骨(截骨保留外側骨皮質以增加截骨面穩定性)，用1枚? 3.0 mm雙頭螺紋空心釘固定截骨端。松止血帶后沖洗、止血，內側關節囊用2-0可吸收線緊縮縫合固定。C臂機正、側位透視觀察籽骨位置情況及螺釘長度滿意后關閉切口。將拇趾置于中立位繃帶包扎固定。本組2例雙足患者中，1例雙足分次手術，時間間隔6個月，另1例一期完成雙足矯形手術。2足伴有第2趾錘狀趾者，行近趾間關節融合及跖骨頭Weil截骨。

1.3 術后處理繃帶包扎，抬高患肢。術后第2天穿前足減壓鞋下地，2～3周拆線，指導患者功能鍛煉。術后6、12周根據骨折愈合情況穿正常鞋，避免穿尖頭及高跟鞋。

1.4 評價指標① 術前、術后3 d及末次隨訪時IMA及HVA;② 術前及末次隨訪時AOFAS評分;③ 術后并發癥情況;④ 截骨愈合時間。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間8～30(17.4±6.7)個月。患者均無深靜脈栓塞、拇內翻發生，截骨全部愈合，愈合時間為3～4(3.42±0.51)個月。1足切口感染，換藥3周治愈；1足轉移性跖骨痛，行矯形足墊治療后好轉；1足拇趾感覺減退，經口服營養神經藥物，4個月后好轉。HVA：術前為35°～42°(38.3°±2.1°)，術后3 d為7°～12°(8.2°±1.3°)，末次隨訪時為8°～13°(9.7°±1.2°)；IMA：術前為13°～18°(15.2°±1.2°)，術后3 d為7°～10°(8.5°±0.9°)，末次隨訪時為7°～11°(9.1°±1.2°)。HVA及IMA術后3 d、末次隨訪時與術前比較差異均有統計學意義(P<0.01)。AOFAS評分：術前為40～52(44.2±4.5)分，末次隨訪時為77～87(81.3±3.6)分，差異有統計學意義(P<0.01)。

典型病例見圖1～3。

3 討論

第1跖骨截骨是治療拇外翻的常用術式，其中Scarf截骨是常用的手術方法。Scarf截骨具有旋轉和橫向移位的作用，同時其內在穩定性好，可以允許患者早期負重。Coetzee(2003年)報道Scarf截骨的相關并發癥達到47%，如溝槽效應、畸形愈合、復發、醫源性骨折、延遲愈合等。有文獻[1]報道了改良的Scarf截骨，其中一種是通過縮短短臂來減少溝槽效應的風險，但實際操作中術者很難掌握這種截骨方法，而且對于老年骨質疏松的患者無法避免皮質骨嵌入到松質骨中，仍然會出現截骨處的旋轉畸形愈合。本研究采用傳統的Z形截骨，用第1跖骨頭內側切除的多余骨贅以及橫向推移后截除多余的骨質植于長臂松質骨處，同時將鋸片放于骨折端，防止在采用雙頭螺釘固定時截骨面的嵌合，這樣可有效減少溝槽效應的風險，斷端縫隙減小，有利于骨折愈合。

Scarf截骨通常伴隨第1跖骨量的丟失，術后第1跖骨容易出現短縮，從而造成轉移性跖骨痛。本組預防轉移性跖骨痛的方法：① 在截骨前用2枚克氏針分別打入Z形截骨的短臂與長臂的交點，2枚克氏針垂直于第1跖骨干縱軸，而不是第2跖骨干，截骨向外側推移后，就可以輕度延長第1跖列，抵消了第1跖骨因為骨量丟失引起的短縮。② 打入的克氏針與足底的水平面成15°夾角，截骨后推移，增加了第1跖骨頭的下沉。本組通過這兩種方法有效減少了轉移性跖骨痛，僅1例出現轉移性跖骨痛，行矯形足墊治療后好轉。但是Scarf截骨也有其局限性：為了能獲得截骨端術后足夠的穩定性，背側骨塊和跖側骨塊必須有1/3的接觸面。對于一些IMA異常增大同時伴有第1跖骨干狹窄的患者就無法選擇Scarf截骨，因為不能提供截骨面可靠的穩定性，容易造成第1跖骨干畸形愈合，甚至不愈合。

拇外翻存在拇趾過長及拇趾旋前畸形，拇長屈肌腱及拇長伸肌腱的弓旋作用是拇外翻發生、發展的原因之一[2]。采用Akin截骨可以縮短近節趾骨，相對延長拇長屈肌腱及拇長伸肌腱，減少第1跖趾關節壓力，增加第1跖趾關節的靈活度，減緩第1跖趾關節的退變。同時，Akin截骨通過內翻截骨增加拇外翻的矯正力，術后即使HVA丟失，但拇趾的外觀仍很滿意[3]。Kaufmann et al[4]研究指出，采用Scarf截骨聯合Akin截骨治療患者術后影像學結果良好，如果術前近節趾骨遠端關節角>8°，建議增加Akin截骨術。本組患者均采用Akin截骨，末次隨訪患者均對拇趾畸形矯正滿意。DMAA異常在拇外翻患者中不常見，但是在治療拇外翻畸形矯正IMA和HVA中保證第1跖趾關節的匹配至關重要。鄔博來 等[5]對第1跖骨DMAA增大的患者采用改良Scarf截骨取得滿意療效。本研究中遇到DMAA異常的患者，使用Scarf截骨進行外側推移后再內側旋轉截骨面以糾正異常的DMAA。本組患者均采用Scarf截骨，截骨全部愈合。

綜上所述，采用Scarf截骨聯合Akin截骨治療拇外翻是一種比較可靠的手術方式，嚴格把握適應證，可以獲得滿意的臨床療效。