直接前方入路初次全髖關節置換術關節囊切除與保留的療效比較

黃潤華，尚希福，廖中亞，王小合

隨著快速康復外科理念及微創理念的提出，直接前方入路行全髖關節置換術(THA)由于是真正的肌肉神經間隙入路，具有切口小、創傷小、恢復快、術后功能滿意、術后脫位率低等優點，近年來被關節外科醫生廣泛應用[1-3]。但是臨床上關于直接前方入路THA在手術操作時對髖關節囊的處理上仍很有爭議。2018年2～8月，亳州市人民醫院關節外科對112例患者行初次THA治療，本研究比較直接前方入路THA關節囊切除與保留重建的臨床效果，報道如下。

表1 兩組術前一般資料比較

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究納入112例,男66例，女46例，年齡35～72(56.8±10.35)歲。均行單側THA。根據住院號末位數奇偶性將患者分為保留關節囊組和切除關節囊組，兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。所有手術由同一位已熟練掌握直接前方入路手術技術的高年資醫師主刀完成。

1.2 手術方法全身麻醉。患者健側臥位，用體位固定桿將軀干與手術臺保持90°且骨盆固定牢靠不傾斜。

1.2.1保留關節囊組 先由助手平托患肢，定位切口，切口起點通常位于髂前上棘遠端向外向下2～3 cm處。沿闊筋膜張肌表面走行并指向腓骨小頭，切開皮膚，鈍性分離皮下組織及淺筋膜，即可見縫匠肌及闊筋膜張肌，靠該間隙稍外側切開闊筋膜張肌，用刀柄鈍性分離闊筋膜張肌與下層，用手分離并進入Hueter間隙，放置拉鉤，暴露旋股外側動脈血管束并用電凝切斷止血。繼續進入股直肌與闊筋膜張肌之間的間隙，用拉鉤牽開肌肉，充分暴露前方關節囊。髖關節囊工字形切開，橫支分別在髖臼緣及轉子間線，垂直支平行于股骨頸，充分暴露髖臼緣及股骨頸基底部，分別向兩側翻起拉開，截斷股骨頸后取出股骨頭。松解髖臼周緣并暴露充分，清除盂唇、臼底組織及增生骨贅，尤其是髖臼后方骨贅，選擇合適的球形磨鉆打磨髖臼至軟骨面完全去除，均勻滲血后，沖洗髖臼，安裝生物型髖臼杯及內襯。讓患肢盡量外旋、后伸及內收，充分暴露股骨近端。開口器開口，從小到大逐步擴髓，安裝頭頸試模，復位髖關節，評估髖關節穩定性及雙下肢長度。植入合適頸長的股骨柄假體及股骨頭，復位髖關節，再次評估髖關節穩定性良好后沖洗關節腔，用2號愛惜邦不可吸收縫合線8字縫合法縫合前方關節囊切開的垂直支，放置引流管，然后縫合闊筋膜張肌筋膜，逐層關閉切口。縫合后檢查縫合的張力及可靠性。見圖1。

1.2.2切除關節囊組 充分顯露前方關節囊后切開，進行股骨頸截骨并取出股骨頭后，此時操作空間大，徹底切除前方關節囊，前內下方、后外上方關節囊予以松解，必要時切除。假體安裝完畢，檢查髖關節穩定后沖洗關節腔，置1根引流管，縫合闊筋膜張肌筋膜及皮膚。其余操作與保留關節囊組相同。

1.3 術后處理兩組患者術后處理相同。術后第1天開始指導患者進行雙下肢踝泵功能鍛煉，預防下肢深靜脈血栓形成。術后給予預防感染治療2 d。術后第2天上午拔除引流管后并攝骨盆X線片復查。兩組均由同一康復治療團隊指導功能鍛煉，定期復查。兩組均在術后第3天助行器輔助下部分負重行走，指導髖關節屈伸活動及股四頭肌肌力功能鍛煉，避免下蹲，預防髖關節脫位；術后1個月完全負重行走。術后3個月可進行下蹲、翹二郎腿、上下樓、穿襪子等活動。

1.4 觀察指標與療效評價記錄切口長度、手術時間、術中出血量、術后引流量、輸血率、術后主要并發癥(股外側皮神經損傷、下肢深靜脈血栓)及髖關節脫位情況。術后2周、3個月、6個月采用VAS評分評價髖關節活動時的疼痛情況，采用髖關節Harris評分評價功能恢復情況。

2 結果

手術時間切除關節囊組短于保留關節囊組，差異有統計學意義(P<0.05)；切口長度、術中出血量切除關節囊組短(少)于保留關節囊組，但差異無統計學意義(P>0.05)；術后引流量切除關節囊組多于保留關節囊組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。兩組各發生股外側皮神經損傷1例，均無輸血、下肢深靜脈血栓及早期髖關節脫位患者。患者均獲得隨訪，時間9～12(10.8±1.1)個月。末次隨訪患者均行走自如。Harris評分：術后2周切除關節囊組高于保留關節囊組，差異有統計學意義(P<0.05)；術后3、6個月兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。VAS評分：術后2周切除關節囊組明顯低于保留關節囊組，差異有統計學意義(P<0.05)；術后3、6個月兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

兩組典型病例見圖2～9。

表2 兩組手術情況比較

表3 兩組Harris評分、VAS評分比較[分，

3 討論

3.1 髖關節囊處理的主要觀點THA中關節囊是否要修復，學者們意見不一，大都是在文獻中提及了自己主要的處理情況，專門的研究不多。有研究認為[4]，在進行后外側入路手術時，術中切除后方關節囊可以不阻擋手術視野，同時對周圍軟組織進行徹底松解，便于操作，最主要并不影響假體的穩定性。關于直接前方入路的文獻報道大多是保留關節囊[5-6]，也有報道[2,7-8]直接前方入路應切除關節囊。目前，大部分專家支持關節囊的保留、修復。以后入路為例，學者們認為[4,9]術中由于切斷了外旋肌群，如果僅僅修復外旋肌，其強度勢必較術前明顯減縮，若再切除后方關節囊，髖關節后側結構就更為薄弱，難免增加術后脫位的風險。同時關節置換后髖關節假體周圍常有較大的腔隙遺留，通過后方層層修補可以縮小殘腔，減少血腫積聚在殘腔引起的感染等并發癥。但關節囊修復后到底是否具有有效性還不明確，且有時很難保證關節囊的解剖重建。還有文獻報道[10]，縫合修復后失敗率很高，甚至可以高達80%，而且修復后的強度也沒有一個很好的方法去評估，所以縫合只會增加手術時間，加大手術難度，并無實際意義；修復縫合的關節囊一般張力都很大，早期鍛煉時活動度大的動作容易引起關節囊撕裂，從而造成修復的失敗，術中修復的關節囊在逐漸增強的鍛煉及日常活動中是否能保持完整性值得思考。實際上，如果髖關節假體安裝不穩的話，僅靠關節囊強度是不足以抵擋假體脫位的。

3.2 兩組手術時間及術后引流量分析本研究中，手術時間切除關節囊組短于保留關節囊組且差異有統計學意義。我們分析主要是因為肌間隙入路手術視野有限，關節囊切除可以加大操作空間，并且髖臼和股骨近端暴露更加充分，方便髖臼及股骨假體的安裝，而且術后不需要修復關節囊，故在一定程度上能縮短手術時間。術后引流量主要與關節周圍的滲血有關，包括裸露的擺鋸截骨面、股骨近端未充分壓配的髓腔、髖臼周圍的滲血、THA術后抗凝治療及未嚴密止血的活動性出血點等。本研究中術后引流量切除關節囊組多于保留關節囊組且差異有統計學意義。THA術后保留關節囊可使得人工關節周圍形成相對封閉腔隙，減少殘腔形成，封閉在關節囊內的血液達到一定的壓力，可對破裂的小血管和髓腔出血起到壓迫止血的作用，當壓力趨于平衡時，出血量進一步減少。雖然切除關節囊組引流量稍微多，但對患者來說影響不大，本研究中無一例需要術后輸血。我們認為，手術操作完成后縫合前，應嚴密對手術視野內活動性出血點進行止血，特別是旋股外側血管束的再次止血以及氨甲環酸的應用都可以減少術后引流量。

3.3 兩組術后髖關節脫位情況分析本研究中，兩組均未發生術后髖關節脫位，切除關節囊組在術后脫位率上并未見負面影響。我們認為有以下幾個原因：① 直接前方入路是肌間隙入路，對前方肌肉幾乎沒有損傷，同時保留了后方肌肉軟組織結構的完整性，故術后髖關節周圍的主要保護力量都在，前方特別是股直肌對預防前脫位起到一個很好的保護作用，同時前脫位需要過度后伸、外旋等動作，患者運動一般很少出現這種動作，因此，直接前方入路既保留了髖關節后方結構的完整性，也減少了后脫位的可能性[11]。② 假體的穩定性受到很多因素的影響。我們認為假體的正確安裝對于髖關節置換術后的穩定性至關重要，關節囊只是其中一個方面，而且術后修復的關節囊其強度及完整性究竟如何尚不確切。根據我們多年的臨床實踐來看，對于一些關節囊嚴重攣縮、重建相當困難或無法重建的，以及術后必須切除關節囊的，比如髖關節高度脫位、化膿性髖骨關節炎及手術翻修的患者，其穩定性也未受影響。

3.4 兩組術后Harris評分及VAS評分分析本研究中，Harris評分在術后3個月兩組比較差異無統計學意義，可見切除與保留關節囊在直接前方入路THA中對療效并不構成顯著影響。但在術后2周時，Harris評分切除關節囊組高于保留關節囊組且差異有統計學意義，這可能是因為骨關節炎、股骨頭壞死等雖然不像類風濕、風濕性髖關節病那樣關節囊攣縮嚴重，但是其彈性及伸展度都有所下降。過于強調重建縫合會使前方關節囊張力較大，并且對周圍組織的松解不夠徹底，影響髖關節早期活動，在髖關節活動時早期重建的關節囊可能會部分或完全撕裂等導致疼痛也可能影響其活動度及Harris評分。切除關節囊或許更有利于關節早期活動度。髖關節活動時VAS評分術后2周切除關節囊組低于保留關節囊組，且差異有統計學意義，但術后3個月差異無統計學意義，可能與早期髖關節活動時縫合的關節囊牽拉痛及炎癥反應、組織水腫等有關，切除關節囊術后早期活動時疼痛較小也有利于術后的髖關節康復鍛煉。

綜上所述，側臥位直接前方入路行初次THA，切除關節囊能縮短手術時間，術中視野暴露清晰，便于假體的安裝，且并不增加術后脫位發生。從近期的療效看來，切除前方關節囊是安全可靠的，建議術中常規切除前方關節囊。