兩種方法治療Ⅱ期Kummell病的療效比較

尹德宏，施榮茂，陸 聲，陳太邦，陸 維，周田華，徐永清

Kummell病是指骨質疏松椎體壓縮性骨折后椎體內骨壞死，椎體塌陷，出現真空裂隙，以腰骶部疼痛為主要臨床表現的一種疾病。目前Kummell病的手術治療方法包括椎體增強術[1-3]、切開內固定或兩者聯合，以及較少使用的椎體部分切除、植骨融合內固定術[4]等。Li et al于2004年提出將Kummell病分為3期，并根據分期提出了對應的治療方案。2015年1月～2018年1月，我科分別采用經皮椎體后凸成形術(PKP)和Wiltse入路短節段椎弓根釘內固定+椎體增強術治療40例Ⅱ期Kummell病患者，臨床療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組40例，根據手術方式不同分為兩組。① PKP組:采用PKP治療，24例，男6例，女18例，年齡64～91(75.6±5.8)歲；病椎分布:T91例，T103例，T112例，T125例，L17例，L22例，L32例，T12、L11例，L1，21例。② 固定組:采用Wiltse入路短節段椎弓根釘內固定+椎體增強術治療，16例，男2例，女14例，年齡65～84(75.0±4.9)歲；病椎分布:T101例，T112例，T121例，L14例，L23例，L33例，L41例，L1，21例。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 手術方法

1.2.1PKP組 局部麻醉。患者俯臥于腰墊上，腹部懸空，C臂機透視定位手術椎體并標記，行單側常規穿刺并建立工作通道。C臂機透視確認工作通道建立無誤后置入球囊擴張器，球囊擴張過程中注意球囊形狀及復位情況，當球囊形狀不規則時及時停止擴張并取出球囊，然后在透視下將拉絲期骨水泥經工作通道注入椎體，每個椎體常規注入1.5～4.5 ml骨水泥，當骨水泥向椎體后壁彌散時停止注射。待骨水泥固化后旋轉退出工作套管，縫合皮膚。術中需密切觀察患者生命體征及雙下肢活動情況。

1.2.2固定組 全身麻醉。患者俯臥位，腹部懸空。C臂機透視定位手術椎體并標記。采用后正中入路，切開皮膚、皮下組織，于棘突旁兩側約1.5 cm處縱向切開腰背筋膜，于最長肌和多裂肌間隙鈍性分離，顯露椎體關節突關節外側緣，于病椎上、下椎分別置入椎弓根螺釘定位針，C臂機透視確認后，選擇合適的椎弓根螺釘置入。在病椎椎弓根采用經皮椎體成形術(PVP)穿刺針穿刺并建立工作通道，一側上連接棒并適當撐開，經工作通道向椎體內注入拉絲期骨水泥，當骨水泥向椎體后壁彌散時停止注射。待骨水泥固化后旋轉退出工作通道。松開椎弓根螺釘尾帽，另一側上連接棒，原位擰緊尾帽固定。沖洗切口后常規縫合。術中需密切觀察患者生命體征及雙下肢活動情況。

1.3術后處理行規范化抗骨質疏松治療。術后1～2 d佩帶胸腰椎支具下床活動。

1.4 療效評價記錄術后并發癥情況。采用疼痛VAS評分評估患者腰痛程度；采用ODI評估腰腿痛相關功能障礙情況；采用局部后凸Cobb角評估病椎復位情況。

2 結果

兩組均順利完成手術，術中均未出現穿刺損傷脊髓和神經根情況，未發生球囊破裂、骨水泥向椎管內滲漏等并發癥?；颊呔@得隨訪，PKP組隨訪 6～24(12.1±4.2)個月，固定組隨訪6～22(11.6±4.1)個月。固定組隨訪期內未觀察到內固定松動。術后2 d及末次隨訪時，兩組VAS評分和ODI均較術前明顯改善(P<0.001)，兩組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)；兩組局部后凸Cobb角均較術前改善(P<0.05)，兩組間比較差異有統計學意義(P<0.001)；見表1、2。

典型病例見圖1、2。

3 討論

3.1 Kummell病的分期及治療方式Kummell病治療方法選擇取決于Kummell病的分期， Li et al(2004年)將Kummell病分為3期:Ⅰ期——椎體高度丟失≤20%，無鄰近節段椎間盤退變性疾病，MRI檢測顯示 T1像低信號，T2像高信號，液體征(+)；臨床表現為背痛，推薦非手術治療。Ⅱ期——椎體高度丟失>20%，常伴有鄰近節段椎間盤退變性疾病，MRI 檢測顯示T1像低信號，T2像高信號，液體征(+)，椎體塌陷；臨床表現為背痛，伴有脊柱后凸畸形，推薦行椎體成形術。Ⅲ期——椎體后壁破裂，椎管受壓，出現脊髓或神經損傷癥狀，推薦行前路或后路手術治療。

表1 兩組手術前后VAS評分、ODI比較

表2 兩組手術前后局部后凸Cobb角比較

手術治療Kummell病的目的是緩解疼痛、恢復椎體高度、糾正后凸畸形。手術治療方式包括PVP、PKP、PVP+椎弓根內固定、椎體切除減壓內固定、骨水泥椎弓根釘內固定、椎體內融合器置入等[2-3,5-8]。PKP、PVP治療Kummell病的理論基礎是骨水泥填充椎體裂隙后可以穩定脊柱并明顯緩解疼痛，臨床報道[9-12]也證實了此理論。本研究結果顯示，行PKP和Wiltse入路短節段椎弓根釘內固定+椎體增強術均可有效緩解Kummell病患者的臨床癥狀，固定組較PKP組具有更好的復位效果和后凸矯正能力，且隨訪期內并未發生內固定松動，這可能與我們隨訪時間較短有關系，需要更長時間的隨訪來明確其長期效果。

3.2 手術注意事項及體會① 部分Kummell病患者會出現下肢疼痛，且伴有明顯的椎管狹窄，但這種疼痛可能并非根性疼痛，而是軀體牽涉痛，我們認為這樣的患者應該歸類為Ⅱ期，行PKP或PVP后下肢疼痛緩解較好。② 穿刺前應仔細閱讀病椎CT影像，確認椎體裂隙的位置及大小，以椎體裂隙為目標確定穿刺的入釘點、角度等；只有準確地穿刺到椎體裂隙內，才能讓骨水泥在椎體裂隙內很好地彌散。若一側穿刺注入骨水泥后，骨水泥未能彌散至椎體裂隙內，可在對側再次穿刺。③ Kummell病患者可能存在椎體前壁或終板破裂的情況，在骨水泥灌注過程中容易出現骨水泥滲漏；若術前發現椎體前壁或終板破裂，可采用骨水泥序貫灌注的方法，即首先采用拉絲狀后期、呈面團狀的骨水泥注入，封閉椎體前壁或終板裂口，待骨水泥初步凝固后，再次注入拉絲狀骨水泥。固定組置入椎弓根螺釘行撐開復位，注入骨水泥待其凝固后，需松開椎弓根螺釘尾帽，再在原位擰緊尾帽固定，以避免撐開狀態下固定螺釘承受更大的負荷而導致術后螺釘松動。④ 椎體上半部分塌陷的患者，經椎弓根通道穿刺難以成功，加之椎體裂隙周圍骨質硬化，當球囊置入后，擴張復位過程中球囊往往呈不規則形狀，易導致球囊破裂，且由于硬化帶的存在往往導致復位效果不佳，對于這樣的患者可采用Wiltse入路椎弓根釘內固定+椎體增強術治療，具有復位效果良好、骨水泥滲漏發生率低的優點。

綜上所述，Kummell病的治療應以手術治療為主，PKP和Wiltse入路短節段椎弓根釘內固定+椎體增強術均可有效改善患者的臨床癥狀，但對于部分壓縮嚴重或穿刺困難、后凸嚴重的患者，結合Wiltse入路椎弓根釘復位固定，可達到更好的后凸矯正效果。