甲殼胺膜負壓傷口療法對難愈性創面血管內皮生長因子和成纖維細胞的影響

王靜 魏霞 張嵐 徐煒志 葛秀峰 狄青海 張家誠 薛峰 逄麗華 宗綱

[摘要]目的：觀察甲殼胺膜負壓傷口療法治療難愈創面對其新生肉芽組織中血管內皮生長因子和成纖維細胞表達的影響。方法：2017年11月-2019年11月，筆者科室收治的100例難愈創面患者按隨機數字表法分為治療組（甲殼胺膜負壓傷口療法治療）和對照組（傳統外科換藥治療），每組50例。患者入院后當日、治療第7天、第14天分別留取創面中心肉芽組織標本送免疫組化檢測，電子顯微鏡下觀察肉芽組織中血管內皮生長因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）和成纖維細胞（Fibroblast）的表達情況，測算每組患者治療后第7天和第14天VEGF和成纖維細胞分布密集和稀疏的情況。結果：入院當日，兩組患者創面肉芽組織的VEGF和成纖維細胞均表達稀疏;第7天，治療組患者中有66%的難愈創面肉芽組織的VEGF和成纖維細胞表達密集;第14天，治療組患者中有69%的難愈創面肉芽組織的VEGF和成纖維細胞表達密集。而對照組在治療第7天、第14天全部表達為稀疏。結論：甲殼胺膜負壓傷口療法可以使大部分難愈創面肉芽組織中成纖維細胞和血管內皮生長因子表達密集，從細胞蛋白水平證明該治療方法可以有效促進難愈創面新生肉芽組織的生長。

[關鍵詞]負壓傷口療法;甲殼胺膜;難愈性創面;血管內皮生長因子;成纖維細胞

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2020）09-0092-03

The Influence of the Treatment to Refractory Wounds by Chitosan Membrane Negative Pressure Wound Therapy on Vascular Endothelial Growth Factor and Fibroblast

WANG Jing，WEI Xia，ZHANG Lan，XU Wei-zhi，GE Xiu-feng，DI Qing-hai，ZHANG Jia-cheng，XUE Feng，PANG Li-hua，ZONG Gang

（Department of Burn and Plastic Surgery，Jiaozhou Central Hospital of Qingdao，Jiaozhou 266300，Shandong，China）

Abstract： Objective? To explore the influence of chitosan membrane negative pressure wound therapy （NPWT） to the expressions of vascular endothelial growth factor （VEGF）and fibroblasts in the granulation tissues of refractory wounds. Methods? From November 2017 to November 2019， 100 cases of refractory wounds hospitalized in our department were randomly divided into two groups： the treatment group （50 cases， treated with chitosan membrane NPWT） and the control group （50 cases， treated with traditional dressing-change method）. To keep the samples of granulation tissue at the center of the wound and send them to immunohistochemical detection on the day after the patient was admitted， on the 7th and 14th days of treatment. The expression of VEGF and fibroblasts in granulation tissue was observed under an electron microscope. Measure the dense and sparse distribution of VEGF and fibroblasts on the 7th and 14th days after treatment in each group of patients. Results? On the day of admission， VEGF and fibroblasts in the granulation tissue of the two groups of patients were sparsely expressed. On the 7th days of treatment， VEGF and fibroblasts expression in granulation tissue of refractory wounds was dense in 66% of patients. On the 14th days of treatment， VEGF and fibroblasts expression in granulation tissue of refractory wounds was dense in 69% of treatment group. But the control group expressed sparsely on the 7th and 14th days of treatment. Conclusion? Chitosan membrane NPWT can make VEGF and fibroblasts expression expressed densely in granulation tissue of refractory wounds. It is proved from the cellular protein level that the treatment can effectively promote the growth of new granulation tissue in refractory wounds.

Key words： negative pressure wound therapy（NPWT）; chitosan membrane; refractory wounds; vascular endothelial growth factor（VEGF）; fibroblast

促進難愈創面肉芽組織生長的關鍵在于生成新的毛細血管和新鮮纖維組織，這些新生組織的形成主要有血管內皮生長因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）和成纖維細胞（Fibroblast）的參與，其在難愈創面肉芽組織中的分布疏密程度常常代表了創面新生肉芽組織的生長情況。本課題組既往研究顯示，應用甲殼胺膜替換成品負壓裝置中的泡沫敷料覆蓋于難愈創面，行負壓引流治療，可以有效加速難愈創面新鮮肉芽組織生長，并控制創面局部炎癥反應，以促進創面愈合，將該治療方法稱之為甲殼胺膜負壓傷口療法[1]。本研究進一步觀察該療法治療難愈創面對其新生肉芽組織的血管內皮生長因子和成纖維細胞的影響，并試圖從細胞蛋白水平揭示甲殼胺膜負壓傷口療法促進難愈創面新肉芽組織生長的原因。

1? 資料和方法

1.1 主要材料：甲殼胺膜負壓傷口療法選用的內層敷料為購自海南民福藥業公司的甲殼胺生物膜[1]。免疫組化試劑選用上海長島抗體診斷試劑有限公司生產的兔抗人單克隆抗體VEGF進行檢測。

1.2 納入與排除標準：納入標準：符合國際傷口愈合學會中定義的難愈性創面，即無法通過正常有序且及時的修復過程，達到解剖和功能上完全愈合的創面[2]。排除標準：①嚴重心肝腎等臟器功能障礙者;②接受免疫抑制劑、激素、化學治療者;③血液病、惡性腫瘤或潰瘍、重度營養不良者;④患者自動出院或中途放棄治療者。

1.3 患者分組：選取2017年11月-2019年11月的100例難愈創面患者，按隨機數字表法分為治療組和對照組，每組50例。治療組：男26例，女24例，年齡15～85歲，其中復雜性創傷皮膚軟組織缺損26例、壞死性筋膜炎4例、壓力性潰瘍12例、靜脈性下肢潰瘍8例;對照組，男29例，女21例，年齡19～81歲，其中復雜性創傷皮膚軟組織缺損29例、壞死性筋膜炎1例、壓力性潰瘍14例、靜脈性下肢潰瘍6例。

1.4 治療方法：患者入院后給予換藥去除創面壞死組織，并留取創面中心肉芽組織標本送免疫組化檢測，治療組應用甲殼胺膜負壓傷口療法治療，每3～4d換藥1次，對照組繼續應用傳統外科換藥法治療，隔日換藥1次。治療第7天、第14天，再次切取創面中心肉芽組織標本送免疫組化檢測。

1.5 觀察指標

1.5.1 創面大體觀：入院當日及治療第7天、第14天，肉眼觀察創面肉芽組織生長情況。

1.5.2 創面肉芽組織的血管內皮生長因子和成纖維細胞的表達：入院當日及治療第7天、第14天切取創面中心肉芽組織標本送免疫組化檢測，觀察其血管內皮生長因子（VEGF）和成纖維細胞的分布情況，石蠟固定切片后進行免疫組化染色，在電子顯微鏡下觀察VEGF和成纖維細胞的表達情況，二者占據標本觀察視野數量的90%以上算為表達密集，否則為表達稀疏。測算每組患者治療后VEGF和成纖維細胞分布密集和稀疏占總例數的比率。

2? 結果

2.1 創面大體觀：入院當日兩組患者創面均存在壞死組織，肉芽組織水腫且分布稀少，創基可見大量膿性分泌物及滲液，部分伴有異味。治療第7天，兩組患者壞死組織殘余均較少，治療組患者肉芽組織水腫情況消退明顯且新肉芽組織生長豐滿，基底新鮮滲血，無膿性分泌物。對照組患者肉芽組織水腫消退不明顯，且新肉芽組織生長稀少，基底仍有少許膿性分泌物。治療第14天治療組患者無壞死組織殘留，肉芽組織無水腫，基底新鮮致密，部分患者已經植皮治療創面閉合。對照組患者壞死組織殘余少，可見創面縮小，肉芽組織生長，但肉芽組織仍呈水腫狀態。見圖1。

2.2 創面肉芽組織的血管內皮生長因子和成纖維細胞的表達：入院當日，兩組患者創面肉芽組織的血管內皮生長因子和成纖維細胞表達均為稀疏。治療第7天，治療組患者中有66%的創面肉芽組織中血管內皮生長因子和成纖維細胞表達密集，有34%表達稀疏;而對照組仍全部表達為稀疏。治療第14天，治療組患者中有69%的創面肉芽組織中血管內皮生長因子和成纖維細胞表達密集，有31%表達稀疏;而對照組仍全部表達為稀疏。見圖2。

3? 討論

臨床中應用傳統外科換藥法治療難愈創面效果欠佳，近年來被國際普遍認可的負壓傷口療法（Negative pressure wound therapy，NPWT）所替代[3]。從創面大體觀來講，NPWT不僅能減輕創面局部水腫、增加血供，還能刺激創面細胞生長，促進創面的愈合[4]。而從微環境來講，NPWT主要通過刺激血管內皮生長因子（VEGF）水平升高來誘導創面血管再生[5]。也有學者認為[6]，NPWT是通過缺氧誘導因子1α-血管內皮生長因子途徑刺激血管新生;同時通過負壓對創緣形成的物理牽拉力，促進成纖維細胞的增殖。故觀察VEGF和成纖維細胞的表達疏密可以進一步表明創面新生肉芽組織的情況[7]。

目前常用的負壓裝置多以高分子泡沫敷料作為內層敷料，其與創面接觸時的組織相容性不如生物敷料[8]，且價格昂貴，制約了NPWT在臨床應用的普及。本課題組既往研究中選用了價格低廉的生物敷料-甲殼胺膜，參照負壓模式原理改良，替換掉成品負壓中價格昂貴的泡沫敷料，改為甲殼胺膜負壓傷口療法治療難愈創面，同樣可以達到應用泡沫敷料作為內層敷料的治療效果[1]。生長新鮮肉芽組織是促進難愈創面愈合的關鍵環節，而肉芽組織生長主要依賴于成纖維細胞和新生毛細血管的增殖[9-10]。

本研究中則通過隨機分組定期檢測、記錄、對比100例難愈創面肉芽組織中VEGF和成纖維細胞的表達情況，進一步呈現甲殼胺膜負壓傷口療法治療難愈創面時對新生肉芽組織中VEGF和成纖維細胞有促進生長的作用。研究結果顯示，在治療前兩組均為VEGF和成纖維細胞表達稀疏的難愈創面，到第7天治療組患者中有66%的創面肉芽組織中VEGF和成纖維細胞表達密集，第14天該比率可達69%;而對照組中VEGF和成纖維細胞的生長效果不佳，在治療后的第7天、第14天均未出現VEGF和成纖維細胞的密集表達，依舊呈現與治療前相似的稀疏表達。通過對本研究結果的分析，發現了以下幾方面的特點：①應用甲殼胺膜負壓傷口療法治療難愈創面時早期（7d）即可達到改善創面VEGF和成纖維細胞生長環境、增加局部血供、促進新鮮肉芽組織生長的確切療效，達到NPWT的療效預期，是傳統外科換藥2周都不能達到的效果;②本研究中治療組第7天有34%的難愈創面肉芽組織VEGF和成纖維細胞仍達不到表達密集的效果，即使增加至14d亦有31%的難愈創面肉芽組織VEGF和成纖維細胞表達稀疏，說明即便延長應用甲殼胺膜負壓傷口療法治療的時間，亦有約1/3的難愈創面難以達到新生肉芽組織豐滿覆蓋的效果，對于此類難愈創面治療則需選擇其他的有效方法進行個體化治療，例如血管性潰瘍創面則需應用動脈再通或靜脈結扎等技術，部分創面甚至需要聯合生長因子、中醫藥[11]、高壓氧[12]及PRP[13]、RECELL[14]等技術綜合治療以達到滿意的療效;③甲殼胺膜負壓傷口療法治療難愈創面，既充分發揮了NPWT的作用，又證實了林俊瀚等[15]研究的負壓療法與生物敷料聯合應用的確切療效。可以通過大幅度降低治療成本，達到使NPWT用于難愈性創面得到有效普及的目的。

綜上所述，甲殼胺膜負壓傷口療法治療難愈創面時，對大部分難愈創面能有效發揮NPWT在創面中的治療作用，促進創面VEGF和成纖維細胞增殖，使其更有效地激活血管新生，促進肉芽組織生長，為臨床治療難愈創面提供了另外一種有效的方法。

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[收稿日期]2020-02-17

本文引用格式：王靜，魏霞，張嵐，等.甲殼胺膜負壓傷口療法對難愈性創面血管內皮生長因子和成纖維細胞的影響[J].中國美容醫學，2020，29（9）：92-95.