異體真皮替代材料聯合自體刃厚皮移植在燒傷瘢痕整復中的應用效果

陳凱 許喜生 王永飛 張玉玲

[摘要]目的：探究異體真皮替代材料聯合自體刃厚皮移植在燒傷瘢痕修復中的療效，以及術后并發癥和恢復效果。方法：選取筆者醫院2011年1月-2018年1月入院的80例大面積深度燒傷后瘢痕整形患者，按照入院順序分為觀察組和對照組。觀察組40例，采用異體真皮替代材料聯合自體刃厚皮移植;對照組40例，采用后軀干淺表性瘢痕中厚皮移植。比較兩組術后的創面愈合率及創面周圍炎癥反應積分、皮膚創面愈合時間及血運恢復時間、瘢痕情況以及術后不良反應情況。結果：治療后，觀察組皮膚創面愈合時間及血運恢復時間均明顯少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組創面愈合率及創面周圍炎癥反應積分明顯大于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者治療后3個月，瘢痕柔軟度、血管、色素、高度評分均降低，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組患者術后不良反應總發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：異體真皮替代材料聯合自體刃厚皮移植相對于后軀干瘢痕皮移植術而言，恢復時間更短，修復效果更好且術后不良反應更少。

[關鍵詞]復合皮移植術;異體真皮替代材料;燒傷;瘢痕修復;血運恢復時間;炎癥反應積分

[中圖分類號]R644? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2020）09-0077-04

Application Effect of Allogeneic Dermal Substitute Material Combined with Autologous Thick-thickness Skin Graft in Burn Scar Rehabilitation

CHEN Kai，XU Xi-sheng，WANG Yong-fei，ZHANG Yu-ling

（Department of Burn Plastic，Chenzhou First People's Hospital，Chenzhou 423000，Hunan，China）

Abstract： Objective? To explore the effect of allogeneic dermal substitute material combined with autologous thick-thickness skin graft on scar repair of burn patients， as well as postoperative complications and recovery effects. Methods? 80 scar repair of burn patients admitted to our hospital between January 2011 and January 2018 were selected and divided into observation group and control group according to admission order. 40 cases in the observation group were treated with allogeneic dermal substitute material combined with autologous thick-thickness skin graft， while 40 cases in the control group were treated with thick skin graft removed from superficial scar on trunk surface. The wound healing rate， the score of inflammation response around the wound， treatment cost， skin wound healing time， blood supply recovery time and postoperative adverse reactions were compared between the two groups. Results? After treatment， the skin wound healing time and blood circulation recovery time in the observation group were significantly less than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The wound healing rate and the scores of inflammatory reaction around the wound in the observation group were significantly higher than those in the control group （P<0.05）. After 3 months of treatment， the scar softness， blood vessel， pigment and height score of the two groups were all decreased， and the observation group was lower than the control group （P<0.05）. The total incidence of postoperative adverse reactions in the observation group was significantly lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion? Compared with the split-thickness skin graft with superficial scar removed from trunk surface， the allogeneic dermal substitute material combined with autologous thick-thickness skin graft has shorter recovery time， better repair effect and fewer postoperative adverse reactions.

Key words： Composite skin grafting; allogeneic dermal substitute; burn; scar repair; recovery time of blood supply; inflammatory response score

大面積深度燒傷是一種嚴重的創傷，雖然醫療技術的快速發展已大大提高了大面積燒傷患者的生存率，但是深度燒傷后的康復過程中患者會承受非常大的痛苦，創面愈合后留下的瘢痕功能障礙對患者的生理和心理都造成了巨大的傷害，嚴重影響患者的生存質量和心理健康[1]。目前，臨床燒傷整形治療包括皮膚護理、并發癥防治和功能康復等多方面[2-3]，并在創面愈合、瘢痕防治及難愈性創面的修復方面取得了一定的治療效果[4]。但大面積燒傷患者因自體皮源匱乏而導致瘢痕整形手術施展困難，無適合的大面積健康皮膚備用，使得供區愈合慢，繼發瘢痕增生重，不是最佳的治療方法[5]。因此，患者急需一種安全、有效的移植方式進行治療。隨著科學技術的發展，使用異體真皮替代材料聯合自體刃厚皮移植組成的新型復合皮移植術開始應用于臨床治療中[6]，其良好的臨床效果也在本次研究中得到了證實，現報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取筆者醫院2011年1月-2018年1月入院的80例大面積深度燒傷瘢痕整形患者。將患者按照入院順序隨機分為觀察組（n=40）和對照組（n=40）。觀察組平均年齡為（31.27±5.12）歲;男21例，女19例;四肢瘢痕整形患者19例，頭面部瘢痕整形患者8例，頸部瘢痕整形患者13例;火焰燒傷15例，熱液燙傷16例，瓦斯燒傷9例;瘢痕面積47%～68%，平均（51.53±6.24）%。對照組平均年齡為（29.36±8.32）歲;男24例，女16例;四肢瘢痕整形患者17例，頭面部瘢痕整形患者9例，頸部瘢痕整形患者14例;火焰燒傷14例，熱液燙傷16例，瓦斯燒傷10例;瘢痕面積45%～68%，平均（52.32±6.17）%。兩組患者年齡、性別、瘢痕位置、瘢痕面積比較差異均無統計學意義（P>0.05）。所有患者在治療前均同意參與本研究，并簽署知情同意書，本研究方案已經通過醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準：納入標準：①深Ⅱ度或Ⅲ度燒傷且皮膚燒傷面積大于30%者;②年齡大于18歲或小于60歲者;③血管以及血液系統疾病者;④有基本的閱讀和理解能力，視力或聽力基本正常，無酗酒或藥物依賴，能夠溝通交流者;⑤未合并惡性腫瘤、全身性皮膚疾病者。排除標準：①本次治療前已接受過相應治療措施者;②瘢痕體質者;③既往患有高血壓或者低血壓或者血壓波動較大者;④有嚴重肝腎肺部等身體重要臟器器質性病變者。

1.3 治療方法：兩組患者均采用全身麻醉，并根據患者的燒傷瘢痕部位調整體位，術中注意無菌操作，術后進行頭孢一代抗感染治療1～2d，在15d后根據患者恢復情況開始適量的康復訓練。。

1.3.1 對照組：采用切取后軀干淺表性瘢痕中厚皮移植，松解攣縮瘢痕，糾正組織畸形，對創面進行清洗，迅速電凝止血，根據瘢痕松解后創面大小，于軀干取大張中厚瘢痕皮，打洞或拉網，覆蓋于創面，間斷縫合。取患者自體刃厚頭皮，制成郵票皮，供皮區回植郵票頭皮，加壓包扎固定。

1.3.2 觀察組：采用異體真皮替代材料聯合自體刃厚皮移植，首先對燒傷部位進行瘢痕攣縮松解，糾正組織畸形，松解層次達深筋膜，迅速電凝徹底止血。將J-1型脫細胞異體真皮（北京桀亞萊福生物技術有限責任公司）在生理鹽水中反復沖洗3次左右，將真皮乳頭層面向上向上于創面處，進行縫合，使得J-1型脫細胞異體真皮與創面嚴格貼合。取患者軀干刃厚自體皮貼附于脫細胞真皮基底膜上，用網眼紗布進行加壓包扎，根據患者具體情況考慮使用石膏限制其屈伸、拉扯等活動。

1.4 觀察指標

1.4.1 皮膚創面愈合時間及血運恢復時間：收集分析患者的皮膚創面愈合時間及血運恢復時間，創面愈合標準為創面上皮覆蓋，且在適當活動強度下未裂開;血運恢復標準為將無菌針頭刺入皮瓣以下5mm，拔出針頭后，刺入點有鮮紅血液溢出。

1.4.2 創面愈合率及創面周圍炎癥反應積分：在治療結束后，對患者的創面面積進行記錄。創面愈合率=（傷后創面面積-各時相點創面面積）/傷后創面面積×100%。在患者術后，對患者創面及周圍炎癥反應情況進行觀察記錄，炎癥評分分數與炎癥程度呈反比。

1.4.3 瘢痕形成情況評分：術后3個月，通過評價瘢痕柔軟度、血管、色素以及高度對兩組患者瘢痕形成情況進行評分。柔軟度評價分為0分（正常）、1分（較柔軟）、2分（能彎曲）、3分（較硬）、4分（條索狀）、5分（攣縮）;血管評價分為0分（正常）、1分（粉紅色）、2分（紅色）、3分（紫紅色）;色素評分為0分（正常）、1分（色素減退）、2分（混合）及3分（色素沉著）;高度評分為0分（平坦）、2分（<2mm）、2分（2～4mm）及3分為（>4mm）[7]。

1.4.4 不良反應情況：觀察并對比兩組術后不良反應的發生率，記錄皮膚發炎、皮膚紅腫、皮瓣部分壞死例數，發生率=（不良反應發生數/總例數）×100%。

1.5 統計學分析：使用SPSS 18.0統計軟件進行分析。其中，治療費用、皮膚創面愈合時間及血運恢復時間等均為計量資料，使用均數±標準差（x?±s）來表示，采用t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗，不同時間點的愈合率及創面周圍炎癥反應積分比較采用重復測量方差分析。術后不良反應發生數為計數資料，以率表示，卡方檢驗進行比較。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2? 結果

2.1 兩組皮膚創面愈合時間及血運恢復時間比較：觀察組皮膚創面愈合時間及血運恢復時間均明顯少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組創面愈合率及創面周圍炎癥反應積分比較：兩組患者治療1周后，創面愈合率及創面周圍炎癥反應積分比較差異無統計學意義（P>0.05）;2周以后，觀察組創面愈合率及創面周圍炎癥反應積分明顯大于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組瘢痕情況比較：兩組患者治療前瘢痕柔軟度、血管、色素、高度評分比較差異無統計學意義（P>0.05）;治療后3個月，瘢痕柔軟度、血管、色素、高度評分均降低，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組不良反應情況比較：觀察組患者術后不良反應總發生率為12.50%，明顯低于對照組35.00%，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。觀察組典型病例見圖1～3。

3? 討論

燒傷是指因為電力、化學、高溫等外界因素對皮膚組織造成的損傷，病灶部位極易留下瘢痕[8-9]，嚴重影響了患者外觀，從而使患者背負心理負擔。對于燒傷范圍大，自體正常皮源嚴重匱乏的患者臨床上常采用切取較大面積后軀干淺表性瘢痕的中厚皮的方法治療，但會出現植皮易壞死、感染的風險[10]，部分患者因自體皮源匱乏而導致植皮手術施展困難。因此，復合皮移植術作為一種有效、安全的瘢痕修復方法，采用超薄刃厚自體皮聯合脫細胞真皮基質對病灶區進行修復[11]，既利于皮膚的存活，也減少了自體皮源的使用，開始越來越多地應用于臨床中[12]。

異體真皮替代材料聯合自體刃厚皮移植所用移植材料由脫細胞異體真皮和自體表皮構成[13]，研究[14-15]顯示異體脫細胞真皮保留了細胞外基質框架結構，可與患者的創面緊密吸附，幫助皮膚組織的新生。自體表皮則增加復合皮與患者自身皮膚的外觀、彈性等生理結構的相似性，盡快在瘢痕位置形成新的健康真皮組織，避免切削后瘢痕組織創面因真皮成分缺乏產生新的瘢痕組織，改善患者瘢痕修復情況。此外脫細胞異體真皮能避免自體表皮暴露干燥失活，為自提表皮的生長提供良好的溫度、濕度、酸堿度和氧張力環境，自體表皮則可促進脫細胞異體真皮與皮膚連接，自體表皮聯合脫細胞異體真皮可協同提高手術瘢痕創面愈合效果。因此觀察組患者皮膚創面愈合時間和皮膚血運恢復時間較對照組更短，瘢痕柔軟度、血管、色素、高度恢復優于對照組。張蘭芳等[16]研究顯示大面積燒傷患者應用自體微粒皮移植以及異種脫細胞真皮基質覆蓋進行治療，可有效促進燒傷皮膚修復速度，與本研究結果相互印證。

雖然復合皮并非自體細胞，但是一般能與患者自體細胞緊密貼附，可減少蛋白等物質滲出依靠基底和創緣成纖維細胞進入真皮基質，形成血管重建真皮[17-18]，保留細胞外基質框架結構，依靠基底和創緣成纖維細胞進入真皮基質，形成血管重建真皮，且無抗原性，減少了炎性反應，具有極高的安全性[19]，在移植后可減少患者的炎性反應和免疫排斥，有利于皮膚的存活和患者的術后恢復。因此，觀察組治療4周后炎癥反應低于對照組。徐文舉等[20]研究顯示亦復合皮移植術可降低大面積燒傷瘢痕整形患者血清血管緊張素Ⅱ、CD46水平，減輕機體炎癥反應。

綜上所述，復合皮移植術通過將復合皮植入患者受損皮膚創面，對燒傷患者的瘢痕修復有良好的恢復效果，患者術后皮膚創面愈合時間和皮膚血運恢復時間也更短，并發癥發生率更低，患者滿意度更高，值得在臨床上應用推廣。

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[收稿日期]2019-10-17

本文引用格式：陳凱，許喜生，王永飛，等.異體真皮替代材料聯合自體刃厚皮移植在燒傷瘢痕整復中的應用效果[J].中國美容醫學，2020，29（9）：77-80.