夜戴型角膜塑形鏡對青少年眼表功能的影響

張 麗，馬建霞，王 鋒，皮百木

0 引言

角膜塑形鏡是一種使用逆幾何設計的硬性、高透氧材質的定制鏡片，通過臨時改變角膜曲率來矯正屈光不正，是常用的矯正中低度近視的光學補償方法[1]。角膜塑形術是通過夜間配戴角膜塑形鏡來重新塑造角膜前表面的形態，從而改變角膜的屈光度，使配戴者白天獲得正常的裸眼視力[2]。近10a來，因為角膜塑形鏡能夠暫時性糾正近視，具有提高裸眼視力及長期的近視控制的性能，所以在全球范圍內角膜塑形鏡的使用率呈現高速增長的趨勢[3]。自二十世紀六十年代以來，角膜塑形鏡通過在設計及材料方面不斷地發展改進，目前使用的高透氧材質保證了夜間配戴的安全性，也成為一種矯正青少年中、低度近視的有效方法，而且在配戴的過程中，安全性、舒適性也得到了很大的提高，并且并發癥較少[4]。隨著我國青少年近視率及角膜塑形鏡在臨床中使用的人數增加，角膜塑形鏡與淚膜的關系也受到了很大的關注。有研究證實長期配戴角膜塑形鏡對兒童青少年瞼板腺功能有潛在影響,其中上瞼板腺首先出現形態上的變化[5]。而且目前已有大量文獻證實了眼表分析儀Keratograph 5M可以測量非侵入性淚膜破裂時間(noninvasive break-up time，NIBUT)、淚河高度(tear meniscus height，TMH)、瞼板腺拍攝，刺激性小[6-8]。也有研究證實用眼表分析儀Keratogragh 5M獲得的TMH和NIBUT的測量結果可以為干眼癥提供簡單、無創的篩查測試，并具有可接受的重復性和再現性[9]。基于此種情況，本研究使用非侵入式眼表綜合分析儀Keratograph 5M來觀察不同年齡段的青少年近視患者在配戴角膜塑形鏡前后眼表及瞼板腺功能的變化，從而探究夜間配戴角膜塑形鏡對青少年眼表功能的影響。現報告如下。

1 對象和方法

1.1 對象前瞻性臨床研究。選取2017-01/11就診于我院視光門診，因為近視增加較快并要求驗配夜戴型角膜塑形鏡的青少年近視患者55例106眼，年齡12～18(平均12.04±2.51)歲，其中男26例50眼，女29例56眼。等效球鏡度數為-1.00～-6.00DS，平均散光為-1.45±0.48DC。納入標準:(1)年齡12～18歲；(2)球鏡度數-0.75～-6.00D，角膜順規散光≤1.75DC，逆規散光≤0.75DC，平坦K值41～46D，最佳矯正視力≥1.0；(3)配戴角膜塑形鏡者及其監護人能夠理解角膜塑形鏡的原理和作用，掌握角膜塑形鏡的護理和配戴方法。排除既往有角膜接觸鏡配戴史，藥物或食物過敏史，合并其它眼表疾病及全身疾病，伴干眼癥狀及體征，無法定期隨訪者[2]。治療前向患者及監護人詳細解釋角膜塑形鏡的矯正效果及可能出現的并發癥，征得其同意后進行驗配。本項研究遵循《赫爾辛基宣言》和臨床研究的倫理標準和規范，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 角膜塑形鏡的驗配采用夜戴型角膜塑形鏡，材料為Boston Equalens II，DK值為127(ISO/Fatt)，鏡片中央厚度為0.24mm，鏡片直徑10.6mm，內表面為逆幾何七區四弧設計。戴鏡前使用裂隙燈檢查眼瞼形態、瞼球結膜、角膜、前房、虹膜、晶狀體情況，使用直接檢眼鏡檢查眼底情況，非接觸眼壓計測量眼壓，測量眼軸，并準確的進行驗光檢查，三維眼前節分析儀(Pentacam)或角膜地形圖檢查角膜形態，根據測量到的參數由同一名驗配經驗豐富的醫師，對患者進行試戴片選擇，并進行試戴評估，最終確定訂片參數。于配戴角膜塑形鏡前及戴鏡后1wk，1、3、6、12mo進行OSDI問卷調查；Keratograph 5M對受試者進行非侵入性第一次淚膜破裂時間[NIBUT(f)]、非侵入性平均淚膜破裂時間[NIBUT(av)]、瞼板腺拍攝檢查；使用裂隙燈顯微鏡對受試者的瞼板腺開口、瞼板腺脂質分泌物情況、角膜熒光素染色，并進行評分。戴鏡后12mo時記錄并發癥的發生率。

1.2.2 OSDI問卷調查由同一名醫師在青少年配戴角膜塑形鏡前及戴鏡后1wk，1、3、6、12mo進行OSDI問卷調查[10]，以評估受試者眼表癥狀和干眼癥的嚴重程度,每次問卷調查使用4～6min。最終OSDI評分=所有得分總和×25/測評題目總數，總分為0～100分。OSDI值為 0～12分為正常；>12～22分為輕度干眼；>22～32分為中度干眼；>32～100分為重度干眼[11]。

1.2.3 非侵入性眼表綜合分析儀檢查同一位經驗豐富的檢查員在配戴角膜塑形鏡前及戴鏡后1wk，1、3、6、12mo時，使用Keratograph 5M 對受試者進行NIBUT(f)、NIBUT(av)、瞼板腺拍攝[12]檢查。每次檢查均先查右眼再查左眼，每只眼均測3次，統計時取3次的平均值。攝取瞼板腺圖像檢查時，依次翻開研究對象的上瞼和下瞼，觀察瞼板腺形態及缺失情況。并進行評分[13]：0分:無瞼板腺的丟失；1分：丟失面積<瞼板腺總面積的1/3；2分：丟失面積≥1/3～2/3；3分：丟失面積>2/3。采用上下眼瞼的評分總和來計算每眼0～6分的評分。NIBUT(f)>10s正常，NIBUT(av)>14s為正常。

在被問及自身專業英語水平時，高年級優秀率明顯高于低年級，這與高年級學生開始接觸專業課程中的專業英語名詞有關，但認為自身專業英語水平高的學生并不占多數。因醫學專業英語被稱為難度最高的專業英語之一，且并沒有真正系統學習到專業英語的構詞法等基礎知識，學生很容易產生畏難情緒，從而打擊學習積極性，更不利于其課外自學的開展。

1.2.4 瞼板腺開口狀況和瞼板腺脂質分泌物性狀及角膜熒光素染色檢查檢查瞼板腺開口及脂質分泌物性狀時，囑患者向上看，用大拇指使用中等力度按壓下眼瞼中1/3區域8條瞼板腺，半定量評價瞼板腺脂質分泌物性狀并進行評分[14]，共0～24分。0分:正常，瞼緣覆蓋清亮、透明瞼脂；1分:瞼脂污濁；2分:瞼脂污濁伴碎屑；3分:瞼脂稠厚呈牙膏狀。使用熒光素染色觀察角結膜染色情況，每眼角膜熒光素染色評分為角膜四個象限的總和，共0～12分。0分:無著染；1分:散在的輕微點狀著染；2分:介于1～3分之間；3分:融合或絲狀的嚴重著染[15]。復查隨訪時除上述檢查外并進行眼前節檢查及眼部健康狀態及鏡片配適狀態分析，并由同一位專業的工作人員進行鏡片清潔度及安全性檢查。

表1 配戴角膜塑形鏡前后OSDI評分、NIBUT(f)、NIBUT(av)、TMH的變化

表2 配戴角膜塑形鏡前后角膜熒光素染色評分、瞼板腺脂質分泌評分、瞼板腺板腺缺失評分的變化分)

2 結果

收集的55例106眼患者均按時隨訪，未出現失訪患者，所有患者未出現角膜嚴重并發癥或鏡片嚴重偏心等現象。

2.1 配戴角膜塑形鏡前后OSDI評分、NIBUT(f)、NIBUT(av)、TMH的變化配戴角膜塑形鏡前后不同時間OSDI評分、NIBUT(f)、NIBUT(av)比較差異均有統計學意義(P<0.05)。OSDI評分戴鏡前與戴鏡后1wk,1、3、6、12mo差異均有統計學意義(P<0.05)。NIBUT(f)在戴鏡后1mo與戴鏡前相比，差異有統計學意義(P<0.05)，NIBUT(av)在戴鏡后1wk, 1mo與戴鏡前相比，差異均有統計學意義(P<0.05)，在戴鏡后3、6、12mo與戴鏡前相比差異均無統計學意義(P>0.05)。配戴角膜塑形鏡前后不同時間TMH比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 配戴角膜塑形鏡前后角膜熒光素染色評分、瞼板腺脂質分泌評分、瞼板腺缺失評分的變化配戴角膜塑形鏡前后不同時間角膜熒光素染色評分比較差異有統計學意義(P<0.05)，戴鏡前與戴鏡后1wk,1、3、6、12mo相比，差異均有統計學意義(P<0.05)。配戴角膜塑形鏡前后不同時間瞼板腺脂質分泌評分及瞼板腺缺失評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

3 討論

我國兒童青少年近視呈高發和低齡化的趨勢，嚴重影響了兒童青少年的身心健康，在臨床工作中有好多矯正近視及控制近視增加的方法，其中角膜塑形鏡作為一種非手術可逆性屈光矯正方法，在減少近視量、延緩青少年近視進展及眼軸長度的增長方面，獲得了較肯定的效果，而且還能使患者白天擁有良好的視力。基于避免高度近視導致的各類嚴重并發癥的考慮，并且我國又是近視大國，角膜塑形鏡受到越來越多醫生和近視者的青睞。但由于角膜塑形鏡是過夜配戴，直接與角膜相接觸，我們正常閉眼休息時角膜表面氧分壓就會降低，所以配戴角膜塑形鏡后會對眼表和淚膜造成影響，有研究證實干眼癥是配戴角膜塑形鏡后最常出現的并發癥。也有研究證實過夜配戴角膜塑形鏡是相對安全的,短期不會引起不適感和降低TMH,但是會降低淚膜的穩定性和增加角膜上皮損傷[5]。

以往對角膜塑形鏡是否造成干眼癥的研究大多是基于侵入式的淚膜破裂時間的檢查，而Keratograph 5M是應用于眼表檢查的無創的測量儀，也是目前較客觀全面的非侵入性干眼診斷設備，所查到的淚膜破裂時間均為非侵入性的，并且能夠檢測非侵入性TMH、瞼板腺缺失情況，能夠更客觀地評價干眼狀況，提高準確性[16]。Keratograph 5M是應用于眼表檢查的無創測量儀。OSDI是目前應用于評估干眼癥的嚴重性的有效且可靠的方法，甚至兒童的干眼癥也是如此[17]。考慮年齡過小患者很難良好地完成主觀癥狀評分問卷等檢查，故本研究選擇12～18歲青少年作為研究對象。本研究顯示Keratograph 5M在青少年人群中也有很好的實施性，并配合OSDI問卷調查，考察配戴角膜塑形鏡的近視青少年患者的干眼和瞼板腺功能障礙(meibomain gland dysfunction，MGD)情況。Li等[18]研究表明角膜塑形鏡戴鏡后會導致患者淚膜穩定性下降，淚膜破裂時間(tear break-up time，TBUT)降低，但Na等[19]研究結果顯示角膜塑形鏡戴鏡后淚膜穩定性并沒有明顯改變。上述兩個研究的觀察指標主要是TBUT，TBUT的檢測受檢查者操作水平和患者配合度的影響較大，對于青少年患者配合度欠佳結果誤差會更大，并且沒有研究戴鏡后瞼板腺功能的情況，所以為了能更客觀地反映角膜塑形鏡戴鏡后對淚膜穩定性和瞼板腺功能的影響的變化，本研究觀察了配戴角膜塑形鏡前后OSDI分、NIBUT(f)、NIBUT(av)、TMH的變化以及角膜熒光素染色評分、瞼板腺脂質分泌評分、瞼板腺板腺缺失評分的變化，更系統并客觀地評價了配戴角膜塑形鏡后淚膜功能及瞼板腺功能的變化，結果表明，戴鏡后1wk,1、3、6、12mo OSDI評分分別為7.38±1.71、9.21±1.39、10.19±1.02、10.28±1.18、10.29±1.85分，較戴鏡前(4.80±1.63分)均增加(P<0.05)。戴鏡后1wk,1、3、6、12mo NIBUT(f)為12.39±4.76、9.95±5.23、11.30±4.58、11.21±4.34、11.63±5.32s，NIBUT(av)為11.26±6.77、11.16±6.48、13.09±5.79、13.13±5.41、13.19±5.21s，NIBUT(f)戴鏡后1mo與戴鏡前，NIBUT(av)戴鏡后1wk, 1mo與戴鏡前比較均有差異(均P<0.05)。配戴角膜塑形鏡早期淚膜穩定性降低，隨著配戴時間的延長逐漸恢復至戴鏡前的水平。角膜熒光素染色評分在戴鏡后1wk,1、3、6、12mo分別為3.51±1.67、3.54±1.62、4.05±1.52、4.14±1.32、4.50±1.43分，較戴鏡前均增加，戴鏡前后不同時間比較差異有統計學意義(P<0.05)，表明配戴角膜塑形鏡對角膜上皮會造成一定的損傷。TMH、瞼板腺脂質分泌評分、瞼板腺板腺缺失評分在戴鏡前后無明顯變化，表明配戴角膜塑形鏡對瞼板腺功能沒有影響。研究期間均未發生感染性角膜炎。錢曉文等[20]研究顯示在戴鏡起始階段容易發生光學治療區偏心,且總偏心距離與角膜塑形鏡戴鏡后淚膜功能及角膜形態的改變具有明顯相關性。本研究中所有的配戴角膜塑形鏡患者均為鏡片配適良好者，有少數存在輕度偏心，研究過程中沒有進行鏡片偏心對淚膜質量是否有影響的研究，這可能會影響結果的可靠性，我們在今后的研究中會進一步對該因素進行研究，以改善該研究中存在的不足。

綜上所述，配戴角膜塑形鏡早期淚膜穩定性降低，但6mo后NIBUT(f)及NIBUT(av)逐漸恢復至戴鏡前水平，并趨于穩定，戴鏡后OSDI和眼表染色評分升高，對瞼板腺的功能沒有影響，是青少年近視防控的安全矯正方式，但在戴鏡前和配戴中均應詳細檢查患者眼表和淚膜情況，密切隨訪，關注患者的不適主訴，如有異常情況應及時停戴并處理，避免嚴重的并發癥尤其是角膜感染的發生。