EX-PRESS引流釘植入術聯合康柏西普及PRP治療新生血管性青光眼

黃 海，鄭 煒

0 引言

新生血管性青光眼(neovascular glaucoma，NVG)是各種原因導致視網膜血管阻塞，缺血缺氧性引起的眼壓急劇升高的難治性青光眼，常繼發于糖尿病視網膜病變、視網膜中央靜脈阻塞、外傷、炎癥等，主要表現為難以耐受的頭痛、眼痛，視力嚴重下降，若未及時治療最終可致盲，嚴重威脅到患者生活質量，給社會增加了沉重負擔[1]。雖然臨床治療水平不斷提高，但如何控制NVG頑固性眼壓依舊是眼科工作者亟待解決的問題[2]，也是近年來研究的焦點。本文通過回顧性分析2015-01/2018-05本院收治的21例患者，采用先康柏西普玻璃體內注射，后通過EX-PRESS房水引流釘實現長效眼壓控制，再行全視網膜光凝(PRP)聯合治療NVG進行報道，并評價多種方法聯合在治療NVG上的療效及安全性。

1 對象和方法

1.1 對象臨床資料選取2015-01/2018-05我院收治的新生血管性青光眼患者21例21眼，其中男10例，女11例，患者平均年齡62.4±12.3歲。入選標準：年齡>18歲，經眼科檢查確診為NVG患者，均為單眼發病。否認嚴重全身疾病或精神疾病。并排除合并其他類型青光眼者，既往行睫狀體冷凝手術或光凝者、B超提示玻璃體積血或重度增殖視網膜脫離者、角膜水腫大泡預計失代償患者、瘢痕體質及其他不適合青光眼手術患者。其中原發病為5眼糖尿病視網膜病變，9眼視網膜中央靜脈阻塞，6眼視網膜分支靜脈阻塞，1眼視網膜中央靜脈合并動脈阻塞。本研究已由本院臨床試驗倫理審查委員會批準。本研究根據知情同意原則，患者在術前均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術前準備患者手術前后及復診時需行眼科檢查并做好記錄包括：視力、眼壓測量、眼底檢查、裂隙燈和房角鏡檢查，所有術眼術前均行玻璃體腔內注射康柏西普(成都康弘生物科技有限公司10mg/mL，0.2mL/支)：術前左氧氟沙星滴眼液滴術眼3～5d，每天4次，術前1d行淚道沖洗。鹽酸丙美卡因滴術眼行表面麻醉，行前房穿刺緩慢放出少量房水，指測眼壓到Tn附近。使用1mL注射器取0.06mL康柏西普，在顳上方角膜緣后約3.5～4mm位置向眼球中心進針4～6mm，緩慢推注將藥物注入玻璃體腔內。確保注射后指測眼壓在Tn范圍；若眼壓>Tn則緩慢壓迫角膜穿刺口釋放房水至眼壓降低至Tn附近后術畢。注藥后3～5d觀察虹膜新生血管消退情況。

1.2.2 手術方法注藥后5～10d觀察虹膜新生血管消退即行EX-PRESS房水引流釘植入術：術眼使用鹽酸丙美卡因表面麻醉，4-0縫線牽引上直肌固定眼球，11∶00～1∶00位球結膜下注射20g/L利多卡因0.4mL行局部浸潤麻醉，延角膜緣弧形剪開6～8mm球結膜，結膜瓣以穹窿部為基底，鞏膜表面電凝止血；15度穿刺刀做4mm×4mm大小，1/2厚度以角膜緣為基底，前端至透明角膜的鞏膜瓣，5氟尿嘧啶(5-FU)放置鞏膜瓣下2min；做角膜緣輔助切口釋放少量房水緩慢降低眼壓；在鞏膜瓣基底中央下方透明角膜處做1mL針頭大小的穿刺口，注入黏彈劑維持前房，植入器刺入穿刺口平行于虹膜植入EX-PRESS房水引流釘，確保引流釘內口無堵塞；10-0縫線固定鞏膜瓣頂端2針，檢查鞏膜瓣水密性，確保前房深度穩定正常，10-0縫線密閉縫合球結膜，觀察濾過泡隆起情況，確保無房水滲漏；四環素眼膏涂抹于結膜囊內，方紗遮蓋術眼。術后予妥布霉素地塞米松滴眼液常規滴術眼每天4次；雙氯芬酸鈉滴眼液每天4次，術后監測眼壓及前房情況，若眼壓偏低前房淺給予阿托品眼用凝膠散瞳或濾過泡加壓包扎；若眼壓偏高，予局部按摩或給予抗青光眼藥物。

1.2.3 術后行PRP術后2～3wk內術眼角膜透明后行PRP：總點數1500點左右，分2～3次進行，能量150～300mW，曝光時間0.2s，光斑大小200μm，根據實際反應調整激光參數使患者視網膜出現Ⅲ級光斑。

表1 治療前后最佳矯正視力變化眼(%)

表2 EX-PRESS房水引流釘植入術后不同時間點眼壓情況

1.2.4 觀察指標EX-PRESS房水引流釘植入術后隨訪12mo，記錄EX-PRESS房水引流釘植入術前、術后眼壓(intraocular pressure)、最佳矯正視力(best correctred visual acuity)、眼底情況、術后虹膜新生血管消退情況及復發率、再次行抗青光眼手術治療情況，并觀察并發癥情況。

1.2.5 手術效果評價完全成功(有效)：EX-PRESS房水引流釘植入術后末次隨訪，未出現嚴重眼部并發癥，未使用降眼壓藥物，眼壓6～21mmHg(1kPa=7.5mmHg)，EX-PRESS房水引流釘植入術后眼壓較術前眼壓下降比例≥20%；條件成功(穩定)：EX-PRESS房水引流釘植入術后隨訪未出現嚴重眼部并發癥，加用抗青光眼藥物，眼壓≤21mmHg。手術失敗(無效)：EX-PRESS房水引流釘植入術后使用抗青光眼藥物，眼壓仍不能控制，或出現嚴重眼部并發癥，或行二次抗青光眼手術治療。

統計學分析：采用統計學軟件SPSS26.0進行數據分析，術前和術后的視力比較使用配對符號秩和檢驗，治療前后的眼壓比較使用單因素重復測量數據的方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 療效治療前后最佳矯正視力見表1。因新生血管性青光眼患者病情發展到此階段，術前視力損害嚴重，EX-PRESS房水引流釘植入術后視力稍有改善，EX-PRESS房水引流釘植入術前和術后視力比較，差異有統計學意義(P=0.008)。術前眼壓52.2±11.8mmHg，EX-PRESS房水引流釘植入術后不同時間點眼壓見表2，EX-PRESS房水引流釘植入術前術后不同時間眼壓比較，差異有統計學意義(F=18.513，P<0.05)。EX-PRESS房水引流釘植入術后3d，1、2、3wk，1、3、6、12mo眼壓與前次隨訪眼壓兩兩比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。末次隨訪時，手術完全成功18眼(86%)，條件成功2眼(9%)，總手術成功率95%。條件成功2眼為隨訪12mo時用1種降眼壓藥物把眼壓控制在17mmHg。失敗1眼：隨訪6mo時眼壓為50mmHg。

2.2 并發癥及相應的處理治療期間有2眼(10%)玻璃體腔注射康柏西普后發生結膜下出血，術后5～7d后自行吸收。21例患者未發生眼內炎、葡萄膜炎、玻璃體出血、暴發性脈絡膜上腔出血、脈絡膜脫離、視網膜脫離等嚴重并發癥。EX-PRESS房水引流釘植入術后出現淺前房1眼，為濾過過強，予阿托品眼用凝膠散瞳和術眼加壓包扎后前房恢復；5眼術后第1d眼壓>30mmHg，眼球按摩后眼壓降至15mmHg以下。

2.3 眼底情況PRP術前隨訪患者眼底情況，存在視網膜缺血區、新生血管、出血、滲出灶，PRP術后21例患者隨訪6mo行眼底熒光造影檢查，其中20例視網膜均未見新生血管及熒光素滲漏，1例糖尿病視網膜病變患者眼底出現新生血管復發。

2.4 虹膜新生血管復發率EX-PRESS房水引流釘植入術后隨訪6mo，虹膜新生血管復發1眼，復發率為5%(1/21)，考慮糖尿病視網膜病變PRP治療不徹底，導致新生血管復發，予再次行玻璃體腔康柏西普注射，并對視網膜缺血區、新生血管區域行補充視網膜激光光凝治療。

3 討論

NVG是一種難治性、較高致盲性的眼病[3-4]，難治性青光眼傳統手術方法雖然多，但由于其術前的高眼壓及較多的新生血管，對于傳統手術術中手術量的控制很難把握，往往出現強烈的術后炎癥反應，嚴重的并發癥多較難處理，治療上除了要降低眼壓來保護視功能，還必須治療原發病，避免病變的進一步加重或反復[5]。大量臨床研究證實，單純降眼壓藥物難以對患者眼壓水平進行有效控制，常規的手術如小梁切除時術中會引起虹膜新生血管出血，術后出現纖維血管膜增生，導致濾過通道阻塞，增加手術失敗的風險[6]。而采用單純的睫狀體破壞手術，若術中控制不好手術量，可因過度破壞睫狀體導致低眼壓、眼球萎縮，甚至完全喪失視功能[7]。為減輕患者的痛苦，降低手術風險及術后并發癥，并盡可能地保留、挽救患眼視功能，在對癥治療的同時需聯合病因治療。

回顧既往研究，Kanner等[8]觀察了接受EX-PRESS房水引流釘術的231眼，隨訪3a，其手術成功率為94.8%。本研究末次隨訪EX-PRESS引流釘植入術聯合康柏西普及PRP的手術聯合治療NVG完全成功率86%，總成功率達95%，優于國內外報道的單一方案抗NVG治療有效率，周致炎等[9]研究發現玻璃體內注射康柏西普藥物可以有效抑制虹膜表面新生血管形成,青光眼手術成功率84%，青光眼術前未應用抗VEGF藥物組手術成功率56%(P<0.05)。本研究表明,患者在EX-PRESS房水引流釘術前行玻璃體腔康柏西普治療后3～7d,虹膜及房角新生血管消退,預防纖維血管膜收縮所造成的前房角粘連，為青光眼手術提供了安全條件,在EX-PRESS房水引流釘術后適時行PRP能夠改善視網膜缺血，避免抗NVG術后出血，并預防新生血管形成，楊順等[10]研究發現康柏西普玻璃體內注射聯合復合式小梁切除術及全視網膜光凝治療NVG優于單一應用復合式小梁切除術治療NVG,治療后1、2wk及1、3mo眼壓均低于單純復合式小梁切除術治療(P<0.05)。

我們此次采用多種方法聯合治療NVG,眼壓是評價NVG的治療和預后檢查的主要指標，通過觀察分析患者術后1wk，1、6、12mo眼壓均在正常范圍，說明該治療可以有效地、平穩地控制眼壓進而保護和改善患者視力。分析其原因玻璃體內注射抗VEGF藥物減少新生血管的活動，促使虹膜和房角新生血管的消退，抑制術后濾泡瘢痕化，進而改善小梁網功能，眼壓降低后續行EX-PRESS房水引流釘術中出血量，保證手術質量。EX-PRESS房水引流釘術通過限制性地引流房水到鞏膜內間隙來控制眼壓；然而，隨著抗VEGF藥物的代謝，新生血管會再次出現，需在術后給患者行PRP，封閉視網膜新生血管及無灌注區，改善視網膜缺血，抑制血管內皮生長因子產生，從而預防虹膜和視網膜形成新生血管[11-12]，減少視網膜受損。EX-PRESS引流釘植入術聯合康柏西普及PRP綜合療法治療新生血管性青光眼，可以降低患者并發癥的發生，具有較好的預后，但事實是否如此，還需進一步驗證大量樣本及對照研究。入選21例患者中僅有1例患者手術失敗，為術后出現前房積血，給予口服藥物后積血吸收，眼壓不能控制；虹膜新生血管復發原因考慮糖尿病視網膜病變PRP后病情未得到控制，佐證了完成抗青光眼手術后的視網膜光凝是治療NVG的不可缺少的一個環節。

至今NVG的確切發病機制仍不清楚，治療效果是評價各種治療手段的有效指標，保守治療和傳統的手術方法包括睫狀體光凝術、小梁切除術效果均不理想[8]，根據國內外一些研究相繼報道了EX-PRESS房水引流釘植入術成功率遠高于既往小梁切除，EX-PRESS房水引流釘植入術與傳統小梁切除降眼壓機制基本相同，引流房水到結膜下間隙，但EX-PRESS房水引流釘的結構微小、組織相容性好，手術切口小，EX-PRESS房水引流釘植入術的手術步驟相較簡單化，手術時間相較縮短，術后創傷及并發癥明顯減少的優點[13-15]，基于以上優點，我們聯合治療NVG術式中采取了EX-PRESS房水引流釘植入術，經過1a的隨訪，21例新生血管性青光眼患者末次隨訪手術完全成功率達86%；術前與術后眼壓比較，差異有統計學意義(P<0.05)，術后3d，1、2、3wk，1、3、6、12mo眼壓與前次隨訪眼壓兩兩比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，說明治療有效，且術后眼壓平穩。

早期淺前房和濾過泡瘢痕化是EX-PRESS引流釘植入術的術后主要并發癥。本研究中1眼術后早期淺前房(發生率5%),經散瞳、加壓包扎后前房可恢復正常，因其前房操作少所以發生率也低于Elgin等[16]報道小梁切除術后淺前房發生率為18.1%。治療中未出現前房出血，對比既往Shen等[17]觀察了20例進行Ahmed青光眼閥植入術患者術后前房積血發生率為40%，20例行小梁切除術聯合絲裂霉素術的患者術后前房積血發生率35%，前房積血發生比例均高于EX-PRESS房水引流釘植入術，進一步說明EX-PRESS房水引流釘植入術對于新生血管性青光眼這種難治性青光眼，相對于傳統的小梁切除術不需要切除虹膜及小梁組織，手術操作簡單、更容易于掌握，創傷小、易操作、并發癥少。相較于Ahmed青光眼閥，EX-PRESS房水引流釘降低了術中出血及術后感染的風險，具有濾過通道不易瘢痕、纖維化優點，且不同內徑的EX-PRESS房水引流釘對房水的外流量能夠進行限制，濾過量穩定[8]。

綜上，我們的研究顯示，在NVG患眼采用抗VEGF玻璃體注射后行EX-PRESS房水引流釘植入術再PRP的多種聯合治療，各個環節相輔相成，這一治療模式能夠安全有效地降低眼壓，雖然樣本量小，但對治療NVG提供了一定的參考依據，有助于改善患者臨床相關癥狀及體征，有助于患者的恢復及預后。