后鞏膜加固術在超長眼軸黃斑裂孔性視網膜脫離手術中的應用

喬 崗，鄒強性，何春梅，雷先明，張小娟，董萬江，廖文勇，陳冬斌

0 引言

病理性近視黃斑裂孔性視網膜脫離目前主流手術方式為玻璃體切除手術(PPV)、黃斑內界膜剝除聯合眼內填充[1]。由于病理性近視往往具有眼軸長、合并視網膜脈絡膜萎縮、后鞏膜葡萄腫、玻璃體黏附緊密、周邊視網膜異常等特點，手術難度較普通黃斑裂孔手術大大增加，手術成功幾率往往不高[2]。在常規手術的基礎上聯合后鞏膜加固術(PSR)可以提高手術效果，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象2017-06/2019-06納入眼軸≥29mm的超長眼軸黃斑裂孔性視網膜脫離患者46例46眼。其中男21例，女25例，平均年齡45±7.3歲，隨機分組為A組23例23眼，B組23例23眼，兩組術前各項指標差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。所有受試者均順利完成手術治療和1a隨訪，無失訪者。所有患者均簽署知情同意書，試驗方案獲得綿陽萬江眼科醫院醫學倫理委員會批準，遵循《赫爾辛基宣言》。

1.1.1 納入標準采用光學生物測量眼軸≥29mm，經光學相干斷層掃描(OCT)和廣角眼底照相檢查(SLO)明確為病理性近視黃斑裂孔性視網膜脫離的患者。

1.1.2 排除標準合并晶狀體脫位或嚴重白內障需做聯合手術者；已行其他手術方式者；合并其他手術禁忌證者。

1.2 方法

1.2.1 治療流程采用隨機數字法將符合納入標準的受試者分為兩組，各組采用對應的手術方式：A組PSR+PPV(硅油填充)，B組單純PPV(硅油填充)。所有手術均由第一作者完成。

1.2.2 手術方法

1.2.2.1后鞏膜加固術后鞏膜加固術[3]：做5∶00～10∶00位顳下方結膜切口，分離下直肌和外直肌，置牽引縫線。分離下斜肌，黃斑拉鉤輔助下將生物補片(牛心包補片)60mm×6mm平鋪于下斜肌、外直肌及下直肌下，其兩止端用8-0可吸收縫線縫至外直肌及下直肌旁鞏膜表面；重點查看心包補片條是否放置平伏；8-0可吸收縫線連續縫合球結膜切口，見術中截圖(圖1)。

1.2.2.2玻璃體切除手術采用25G玻璃體切除系統，行經睫狀體扁平部標準三通道玻璃體切除術，術中徹底切除干凈玻璃體皮質(可借助曲安奈德顆粒染色)，采用吲哚菁綠黃斑區染色后行黃斑區內界膜撕除，氣液交換后注入硅油，若合并周邊視網膜裂孔或變性區則同期采用眼內激光封閉。

2 結果

圖1 后鞏膜加固術(左眼)：手術視頻截圖顯示心包補片放置于下斜肌下的步驟。

兩組治療后平均最佳矯正視力(BCVA)均較術前改善，A組由1.61±0.02提升為0.85±0.22(t=10.36，P<0.01)，B組由1.59±0.04提升為1.08±0.16(t=7.92，P<0.01)，其中A組改善幅度大于B組(t=-2.38，P=0.03)。兩組術前術后眼軸沒有明顯改變(P>0.05)。A組一次手術黃斑裂孔愈合率為91%(21/23)，取油前再手術率4%(1/23)，取油后無再脫離患者，1a隨訪期內所有患者均取出了硅油。B組一次手術黃斑裂孔愈合率為65%(15/23)，取油前再手術率35%(8/23)，取油后再脫離比例26%(6/23),1a隨訪期內取出硅油比例74%(17/23)，見表2。

3 討論

病理性近視黃斑裂孔性視網膜脫離嚴重影響患者視功能，如果治療不及時，繼發失明和眼球萎縮的幾率極高。該疾病主要依靠手術治療。病理性近視性黃斑裂孔手術難度大，并且容易復發，預后差，是眼科醫生的挑戰[4]。雖然目前臨床治療的手術方式很多，但總體療效較差或難以推廣。標準的手術方式為：玻璃體切除+黃斑區內界膜撕除+眼內填充，不同國家和地區文獻報道成功率為60%～85%[5]。

基于常規手術成功率不高的現狀，學者們做了大量的手術技術改進和創新。改進有兩方面：(1)玻璃體切除術中的技術改進，主要集中在內界膜的處理方法和黃斑裂孔的閉合技術上[6]，包括：內界膜填塞、內界膜翻轉遮蓋、黃斑裂孔邊緣按摩、黃斑裂孔自體血/自體血小板覆蓋、黃斑裂孔自體(異體)晶狀體囊膜填塞、自體視網膜移植片填塞等。(2)黃斑兜帶(墊壓)這種“外路”手術方式的基礎上進行創新，比如后鞏膜縮短手術，也取得了較好的效果[7]。盡管這些手術技術的改進提高了黃斑裂孔術后的愈合率，但仍然有各自的缺點。

文獻報道內界膜填塞、內界膜翻轉遮蓋等內界膜相關技術改進可以提高黃斑裂孔的愈合率，但存在對手術者技巧要求高、學習曲線長的缺點[8]。黃斑裂孔邊緣按摩、黃斑裂孔表面自體血覆蓋等僅能起到輔助黃斑裂孔愈合的作用，對總體的臨床效果沒有本質的提高[9]。

自體(異體)晶狀體囊膜填塞、自體視網膜移植片填塞等技術多用于復發性的、難治性的黃斑裂孔手術[10]。因為這些患者經過一次或多次手術，黃斑區沒有多余的內界膜提供，只好采用這種權宜之計。比如自體視網膜移植需要在周邊視網膜切下一塊視網膜組織，這種操作本身就會對視網膜造成新的傷害。并且這兩種手術方式同樣對手術者的技巧要求極高，難以大范圍推廣。

表1 兩組患者手術眼基線情況

表2 各組患者手術后隨訪情況

后鞏膜縮短手術采用單一的手術方式就取得了良好的手術效果，前景讓人期待。但手術需要使用一種關鍵的材料，即京尼平交聯后的異體鞏膜[11-12]。這種鞏膜材質和性能都發生了變化，具有更好的張力并且不容易降解，彌補了傳統的異體鞏膜的缺陷，從而保證了鞏膜縮短手術所需的張力，使得臨床效果提升。但是由于異體鞏膜的緊缺，同樣使得該技術無法大范圍推廣。并且鞏膜縮短造成的黃斑區的頂壓效果是否會加重脈絡膜的缺血還有待臨床觀察[13-14]。

本研究團隊沿用的是“內外聯合”的思路，即PSR聯合常規PPV手術來提升手術效果。手術設計的原則在于不增加手術難度和學習曲線、不增加潛在醫源性損害，不需要特別匱乏的材料。該方案可能的優點在于：(1)標準的PPV手術已經切除玻璃體、剝除黃斑區內界膜解除了導致黃斑裂孔發生的主要原因即來自內部的切線張力。(2)由于大多數患者合并后鞏膜葡萄腫及黃斑區脈絡膜視網膜萎縮，還存在外部軸向上的張力和缺乏對黃斑裂孔的黏附愈合能力[15]。聯合后鞏膜加固術可部分減輕患眼軸方向上的張力，并能通過改善黃斑區脈絡膜血供等生物學作用促進黃斑裂孔的黏附愈合能力的恢復[16]。

目前，文獻上關于后鞏膜加固術的稱謂和手術方式定義較為混亂，往往把后鞏膜縮短、黃斑區外墊壓等手術方式混淆其中。其實后鞏膜加固手術本質上是一種預防眼軸延長和控制近視發展的手術，重點在于“加固”和“加厚”后部薄弱的鞏膜，沒有直接的“加壓”作用，不會縮短眼軸，故沒有直接閉合黃斑裂孔的能力。但經過大量臨床實踐證實，該手術具有機械加固、改善血供、促進膠原增生、減輕牽拉、穩定眼軸等作用[17]。通過這些間接的、長期的生物力學的作用可以使黃斑裂孔愈合能力加強并且不易復發。在本研究中聯合手術組(A組)眼軸沒有明顯改變，但黃斑裂孔愈合率高、取油后復發率低就證明了這一點。并且該手術方式操作簡單，并發癥少，熟練者可在15～20min完成，對整體手術時間增加不多。

由于在過去的2a中(本試驗進行的時間段)，全國范圍內并無長效惰性氣體(C3F8)的來源，故研究采用的填充物均是硅油，這也為我們提供了早期至長期觀察的方便。盡管也有學者報道采用內界膜遮蓋聯合空氣填充也取得了不錯的效果[18]，但該試驗的研究目的在于觀察后鞏膜加固手術長期的生物學輔助作用，故沒有采用該方法。

研究中觀察到PSR聯合PPV硅油填充可以給黃斑裂孔愈合提供一個較長的愈合機會，甚至有患者在6mo后才出現黃斑裂孔的完全愈合。在聯合手術組(A組)一次手術黃斑裂孔愈合率為91%(21/23)，即有2例黃斑裂孔沒有完全愈合，其中1例取油前經過再次手術處理后黃斑裂孔愈合，另1例通過延長取油時間接近1a，雖然裂孔最終沒有完全愈合(視網膜脫離已復位但裂孔未閉合)，取出硅油后并沒有出現視網膜脫離復發，這可能與后鞏膜加固術對黃斑區脈絡膜持續的功能改善有關系。聯合手術組硅油取出后復發幾率更低，推測同樣也與這個因素相關。

綜上所述，我們認為后鞏膜加固術有助于提高常規PPV治療病理性近視黃斑裂孔性視網膜脫離的成功率，減少復發及再手術的幾率。當然這一結論需要更多的臨床研究加以證實。