前后節聯合手術后屈光誤差原因分析

汪 亮，李晨皓，程方圓，李朝輝，李 娟

0 引言

隨著醫療儀器設備和手術技術的日益成熟及普及，白內障手術逐漸由復明手術向屈光性手術過渡。同時，越來越多的年齡相關性白內障(age-related cataract，ARC)患者被發現合并有特發性黃斑前膜(idiopathic macular epiretinal membrane，IMEM)。與分期手術相比，白內障超聲乳化人工晶狀體(IOL)植入聯合玻璃體切割術(前后節聯合手術)可以提供更清晰的手術視野、減少手術次數、降低醫療費用[1-2]，因此被越來越多的臨床醫生應用于治療合并IMEM的白內障患者[3-5]。但臨床發現，前后節聯合手術后的實際等效球鏡度(spherical equivaent，SEQ)與術前預期SEQ有較大差異[6-8]，這種屈光誤差(refractive error，RE)會降低患者的視覺滿意度，從而影響手術效果。目前，前后節聯合手術后屈光誤差產生的原因及其特點暫未完全闡明。本研究通過與單純白內障手術比較，探討前后節聯合手術后屈光誤差特點及其與相關眼球生物學參數特征的關系，以便為前后節聯合手術患者選擇更合理的IOL度數提供臨床參考。

1 對象和方法

1.1 對象回顧性病例對照研究。選取2017-02/2019-09在我院行白內障超聲乳化IOL植入聯合玻璃體切割術治療的ARC合并IMEM患者25例25眼作為觀察組，其中男11例，女14例，年齡65～75(平均69.8±3.1)歲，術前屈光度為-0.639±1.143D，最佳矯正視力(BCVA)為0.572±0.199(LogMAR)。隨機選取同期行白內障超聲乳化IOL植入術治療的單純性ARC患者25例25眼作為對照組，其中男12例，女13例，年齡65～75(平均70.7±2.9)歲，術前屈光度為-0.729±1.137D，BCVA為0.568±0.191(LogMAR)。兩組患者年齡、術前屈光狀態、BCVA比較，差異無統計學意義(t=1.045，P=0.301；t=0.253，P=0.802；t=0.073，P=0.942)。納入標準：術前BCVA 4.0～4.7(5m國際標準對數視力表)，屈光度小于-6.0D，21mm<眼軸長度(AL)<26mm。排除標準：SD-OCT檢查無法準確測量黃斑中心凹厚度(central foveal thickness，CFT)；IOL Master無法測量AL；合并有其他眼科疾病(不包括單純的屈光不正)或全身疾病引起的視力損害。本研究經我院倫理委員會批準，所有患者及家屬均對手術知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術前眼科檢查常規行非接觸眼壓計、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、B型超聲等檢查；采用5m國際標準對數視力表進行BCVA檢查，統計分析時轉換為最小分辨角對數(LogMAR)視力；采用角膜內皮鏡進行角膜內皮檢查；采用SD-OCT測量CFT；采用光學生物測量儀IOL Master 500測量AL(測量5次，取平均值)、角膜屈光力(CRP)(測量3次，取平均值)、前房深度(ACD)(測量3次，取平均值)，并選用SRK-T公式計算所需IOL度數及對應預期SEQ數值。所有手術均由同一位醫師完成。

1.2.2 白內障超聲乳化IOL植入術采用超聲乳化玻璃體切割一體機，在鹽酸奧布卡因表面麻醉下行10∶00位透明角膜輔助切口及2∶00位2.8mm透明角膜主切口，前房注入透明質酸鈉，連續環形撕囊，水分離及水分層，攔截劈核，囊袋內超聲乳化吸出晶狀體核，吸除晶狀體皮質，前、后囊膜拋光，囊袋內注入透明質酸鈉，植入一片式折疊IOL(Aqua Sense)，吸除透明質酸鈉，水密透明角膜切口。術畢結膜囊內涂妥布霉素地塞米松眼膏，術眼紗布包蓋。

1.2.3 白內障超聲乳化IOL植入聯合玻璃體切割術球后麻醉下，角膜緣后3.5～4.0mm處，采用23G套管行標準三通道自閉切口。采用超聲乳化玻璃體切割一體機行10∶00位透明角膜輔助切口及2∶00位2.8mm透明角膜主切口，前房注入透明質酸鈉，連續環形撕囊，水分離及水分層，攔截劈核，囊袋內超聲乳化吸出晶狀體核，吸除晶狀體皮質，前、后囊膜拋光，囊袋內注入透明質酸鈉。行睫狀體平坦部三通道玻璃體切割術，吲哚菁綠染色下行黃斑前膜及內界膜剝除。關閉玻璃體腔灌注，晶狀體囊袋內植入一片式折疊IOL(Aqua Sense)，吸除透明質酸鈉，水密透明角膜切口。打開玻璃體腔灌注，依次拔出玻璃體切割手術操作口及灌注口23G套管，檢查玻璃體切割手術切口，必要時8-0可吸收縫線縫合一針。術畢結膜囊內涂妥布霉素地塞米松眼膏，術眼紗布包蓋。

1.2.4 觀察指標術后3mo，觀察并比較兩組患者BCVA、實際SEQ(采用全自動電腦驗光儀測量)、CRP、ACD、AL及CFT情況。

2 結果

2.1 兩組患者最佳矯正視力比較術后3mo，觀察組患者BCVA(0.284±0.177)較術前(0.572±0.199)顯著改善(t=9.913，P<0.001)；對照組患者BCVA(0.016±0.085)也較術前(0.568±0.191)顯著改善(Mann-WhitneyU檢驗，Z=6.157，P<0.001)。

2.2 兩組患者等效球鏡度比較術后3mo，觀察組患者實際SEQ值較術前預期SEQ值顯著增加(P<0.001)，屈光誤差為-0.304±0.142D，且觀察組患者實際SEQ值較對照組顯著增加(P<0.001)，見表1。

表1 兩組患者術前預期和術后SEQ比較

2.3 兩組患者角膜屈光力比較術前和術后3mo，兩組患者CRP值組間和組內比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術前后CRP比較

2.4 兩組患者前房深度比較術后3mo，兩組患者ACD值較術前顯著增大(P<0.001)，但手術前后兩組之間ACD值比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術前后ACD比較

2.5 兩組患者眼軸長度比較術前和術后3mo，兩組患者AL值組間和組內比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術前后AL比較

2.6兩組患者黃斑中心凹厚度比較術后3mo，觀察組患者CFT值較術前顯著下降(P<0.001)，變化值為113.7±32.2μm，且觀察組患者CFT值顯著高于對照組(P<0.001)，見表5。相關性分析結果顯示，觀察組患者術后3mo屈光誤差與CFT變化值呈正相關(r=0.447，P=0.025)。

表5 兩組患者手術前后CFT比較

3 討論

白內障超聲乳化IOL植入聯合玻璃體切割術(前后節聯合手術)是目前臨床上治療白內障合并眼底病變的一種常用手術方式，是治療IMEM的安全有效方法[3-5]。對于單純的白內障超聲乳化IOL植入手術，術后屈光誤差主要取決于IOL位置和度數的精準測量。而IOL度數的精準測量則主要取決于CRP、ACD和AL的準確測量和IOL計算公式的準確性，其中AL測量對IOL度數的精準測量影響最大[9-10]。與ARC超聲乳化IOL植入手術不同，前后節聯合手術更復雜，也會有更多的因素影響術后的屈光誤差問題[6-8，11]。

Kim等[12]觀察分析了39例ARC合并黃斑前膜患者采用2.8mm透明角膜切口超聲乳化聯合23G玻璃體切割術后3mo屈光誤差情況，發現其中采用IOL Master測量AL組屈光誤差平均為-0.36D，而采用A超測量AL組屈光誤差平均為-0.31D，兩組之間無明顯差異。Czajka等[13]研究觀察了30例ARC合并黃斑前膜或黃斑裂孔患者前后節聯合手術后1mo屈光誤差情況，發現15例15眼采用1.8mm透明角膜切口超聲乳化聯合23G玻璃體切割術組屈光誤差平均為-0.59D，另外15例15眼采用2.75mm透明角膜切口超聲乳化聯合23G玻璃體切割術組屈光誤差平均為-0.68D，兩組之間屈光誤差無統計學差異。Patel等[14]為6例合并黃斑前膜的ARC患者選擇超聲乳化聯合玻璃體切割手術方式，術中植入多焦點IOL，術后屈光誤差平均為-0.50D。本研究采用2.8mm透明角膜切口超聲乳化聯合23G玻璃體切割術，AL測量采用IOL Master，發現對照組術后3mo實際SEQ與術前預期SEQ相比無顯著變化(P>0.05)；前后節聯合手術患者術后3mo實際SEQ與術前預期SEQ相比差異顯著(P<0.001)，屈光誤差平均為-0.304D；術后3mo前后節聯合手術患者實際SEQ與對照組患者實際SEQ相比差異顯著(P<0.001)。與Kim等[12]和Czajka等[13]研究相同，本研究均在術中植入一片式單焦點可折疊IOL，患者術后出現不同程度的近視性屈光誤差。

有研究認為，前后節聯合手術中白內障手術切口和鞏膜穿刺口越小，造成的角膜散光相對越小[15-17]。本研究觀察術前及術后3mo CRP，發現觀察組術前、術后CRP值較對照組術前、術后CRP值均無顯著差異(P>0.05)，兩組術后CRP值較術前CRP值也無顯著差異(P>0.05)，因此我們認為前后節聯合手術后屈光誤差可能與CRP值無關，這與H?tte等[18]和Shi等[19]研究結果一致。文獻報道玻璃體腔氣體填充會導致晶狀體懸韌帶松弛和IOL位置改變，進而產生術后屈光誤差[1，20]。Wagenfeld等[21]將34例白內障合并黃斑前膜和18例單純白內障患者分為前后節聯合手術組(19例)、前后節聯合SF6玻璃體腔填充術組(15例)和單純白內障超聲乳化組(18例)，發現三組之間術前和術后ACD、AL無明顯差異。王曉霞等[22]對46例46眼單純玻璃體手術患者術后前房深度變化進行觀察，發現僅AL≥29mm的患者術后ACD較術前加深，而AL為21～28mm的患者術后ACD較術前無明顯加深，單純玻璃體手術對ACD改變無影響。分析是由于玻璃體的折射率為1.3346，略高于水的折射率(1.3336)，也有研究認為房水取代玻璃體也會產生不同程度的屈光誤差[23-25]。Jee等[26]對18例高度近視和73例非高度近視患者前后節聯合手術后的屈光狀態和眼球生物學參數進行分析比較，發現AL>26mm的高度近視患者術后AL較術前顯著增加，而非高度近視患者術后AL較術前無顯著改變。本研究中，前后節聯合手術均未采用玻璃體腔氣體填充，且以單純白內障手術患者作為對照，在既定的IOL Master眼球生物測量儀和SRK-T IOL度數計算公式前提下，結果發現兩組之間術前、術后ACD、AL值無明顯差異(P>0.05)，這與Kim等[12]、Wagenfeld等[21]和Jee等[26]研究結果一致。我們推測對于未采用玻璃體腔內氣體或硅油填充操作的非高度近視患者，單純玻璃體手術不會引起ACD和AL值發生改變。此外，IOL Master測量的AL是淚膜到黃斑中心凹處視網膜色素上皮層之間的距離，與CFT無關[23，27-28]。本研究中，觀察組術后CFT值較術前CFT值顯著下降(P<0.001)，相關性分析結果顯示，前后節聯合手術后屈光誤差與CFT變化值呈正相關，這與林麗等[6]、Frings等[23]和Kang等[28]研究結果一致。因此認為，前后節聯合手術后屈光誤差與CFT改變有關。

綜上所述，本研究發現，與單純性白內障超聲乳化手術相比，前后節聯合手術不會對CRP、ACD、AL產生影響，前后節聯合手術后產生的近視性屈光誤差與CFT改變呈正相關。但本研究樣本量較少，眼球生物參數測量方法及IOL度數測量公式單一，臨床隨訪觀察時間短，因此后續研究將采用多種檢測手段，以及大樣本量、多方位、長期隨訪觀察分析，以便更準確地分析前后節聯合手術后的屈光誤差的原因，從而為IOL度數選擇提供更精準的臨床參考依據。