肝癌TACE 術后敗血癥與骨髓抑制相關性分析

劉海英，陳 峰，吳 寧

肝癌是我國發病率和致死率均較高的惡性腫瘤之一，占全部惡性腫瘤的首位，是嚴重威脅生命安全的重要疾?。?］。 手術切除總體療效并不理想［2-3］，TACE 是目前肝癌局部治療的重要手段，可以提高腫瘤局部化療藥物濃度，栓塞腫瘤血管。 然而化療藥會引起骨髓抑制，進而導致敗血癥等醫院感染發生的可能性顯著增加［4-5］，危及患者生命健康并增加醫療資源和花費［6］。 本研究通過收集整理肝動脈灌注化療藥后出現敗血癥的患者臨床資料，分析總結骨髓抑制與敗血癥的相關性。

1 材料與方法

1.1 研究對象

以海南省人民醫院2015 年1 月—2019 年4 月因肝癌接受肝臟介入治療后行血培養檢查確診的11 例患者為研究對象。 入選標準需血培養陽性，同時伴有畏寒、高熱等感染癥狀、體征。

1.2 研究方法

采用Seldinger 技術，經股動脈插管將導管分別置于腹腔動脈及肝固有動脈行血管造影，明確腫瘤的部位、血供、范圍等。 后將導管超置于腫瘤的供血血管灌注阿霉素、洛鉑、碘油的混懸液栓塞腫瘤血管，根據病情需要設置、調整化療藥物劑量。

總結11 例敗血癥患者臨床表現、實驗室檢查、治療方案及效果。 統計術前至術后2 周內血液白細胞、中性粒細胞絕對值、血小板數值，所有患者在出現高熱時抽取靜脈血行血培養、 藥敏試驗。 使用DL-96 細菌測定系統鑒定細菌種類，出具藥物敏感試驗報告，參考藥敏試驗應用抗生素。

2 結果

2.1 病例構成與基礎疾病

11 例患者中男 6 例，女 5 例，年齡 35～68 歲，病程 12～21 d，平均（16±5） d。11 例患者中，術前具有易感因素的有3 例，其中1 例為脾功能亢進，1 例2型糖尿病，1 例有結腸癌造瘺手術史。 11 例患者術前均無膽囊炎、膽結石等易導致術后感染的基礎疾病。

2.2 臨床表現與實驗室檢查

11 例患者均在術后有惡心、嘔吐等化療反應，2周內出現畏寒、發熱，最高體溫超過39.1℃，5 例伴有寒戰。11 例患者均在肝動脈灌注術后出現骨髓抑制，三系下降；其中沙門菌感染1 例，鳥腸球菌1例，銅綠假單胞菌3 例，大腸埃希菌4 例，肺炎克雷伯菌2 例。1 例患者并發肝膿腫。上述敗血癥患者分別依據藥敏試驗報告結果應用頭孢哌酮鈉-他唑巴坦鈉、頭孢唑肟鈉、頭孢美唑鈉、亞胺培南抗感染治療，同時應用重組人粒細胞集落刺激因子提升白細胞治療。 肝膿腫患者給予穿刺膿腔、引流膿液，均得到治愈。 表 1。

討論

醫院感染是肝癌術后患者常見的并發癥之一，也是導致術后死亡的重要原因［7］。目前文獻報道肝癌介入術后感染的危險因素主要有：術前合并脾功能亢進，慢性支氣管炎、低白蛋白、腹水、膽道梗阻等［8］，但關于術后骨髓抑制、白細胞降低及其與敗血癥相關性的深入報道較少。 其原因可能是介入術后發生于肺、胃腸道感染患者，常伴隨有咳嗽、咯痰或腹瀉等較明顯的臨床癥狀［9］，但敗血癥的臨床表現不似消化道、呼吸系統明顯，很難找到感染灶及病原菌入侵部位［10］，一般僅表現為發熱，往往容易被忽視。

表1 11 例肝癌動脈化療術后出現敗血癥患者臨床資料匯總

肝癌介入術后出現骨髓抑制往往表現為以白細胞、中性粒細胞下降為主，或以血小板、血紅蛋白下降為主，或各系均有下降。 有文獻報道綜合腫瘤介入術后出現白細胞下降的概率有80%［11］，包括肺癌、胃癌、宮頸癌、肝癌、胰腺癌、子宮內膜癌等。 然而在我院同期（2015 年 1 月—2019 年 4 月）接受治療的700 余例肝癌患者術后短期內（2 周）出現白細胞下降概率并不高，統計不足20%。 分析原因除了與化療藥的種類、劑量有關以外還可能與以下原因有關：①應用的化療藥物種類、劑量可能存在不同，對骨髓抑制程度不同；②肝臟為實質性臟器，相對于胃、 子宮等空腔臟器在介入術后壞死組織較多，大量壞死組織吸收入血，與血液感染均能刺激骨髓造血功能增強，刺激造血的過程與化療藥所致的骨髓抑制作用同時存在，白細胞并不明顯降低，但其實已經發生了骨髓抑制；③化療藥多在肝臟代謝，于肝動脈灌注化療藥后，在肝臟代謝后，具有生物活性、進入體循環的游離藥量減少，對骨髓的造血功能影響相對較小。 雖然白細胞下降概率不高，如果一旦出現白細胞下降，敗血癥的發生概率則大大升高。 本研究2 周內發現敗血癥患者全部發生在白細胞下降的患者之中。

1 例患者術后出現肝膿腫。 有文獻研究認為消化系統來源的肝惡性腫瘤在行 TACE 治療后，細菌更容易進入肝臟而誘發膿腫形成［12-13］。 此例患者在術后1 周后才被發現肝膿腫，敗血癥的發生除了與骨髓抑制有關，不排除同時與腸道菌群逆行感染有關，尚需對大宗病例進一步分析。

本研究出現敗血癥患者在短期（2 周）內即發現白細胞下降，原因在于中性粒細胞在血液中存在周期只有6～8 h，當肝癌介入術后骨髓抑制，白細胞最先受到明顯影響，而白細胞的主要功能是防衛作用［14］，尤其是中性粒細胞，是防御細菌入侵的第一線，因而血液感染在介入術后早期即可出現。 曾有學者調查，對于術前無感染高危因素的原發性肝癌患者TACE 術后無需抗生素預防術后感染［15］，但是本研究表明對于2 周內出現高熱、 白細胞下降患者，敗血癥發生概率明顯升高，建議盡早應用抗生素預防或治療血液感染。