單切口腋靜脈入路技術(shù)在完全植入式靜脈輸液港植入中的應(yīng)用

丁 偉，周 奇，孫飛虎，孫 磊，王維濤，徐 平，范 晨，王衛(wèi)東

完全植入式靜脈輸液港（totally implantable venous access port，TIVAP）作為一種新型長期靜脈通路裝置，已廣泛應(yīng)用于輸注化療藥物、全腸外營養(yǎng)、輸血及采血等反復(fù)性治療操作［1］。臨床上通常采用經(jīng)皮穿刺頸內(nèi)靜脈（internal jugular vein，IJV）、經(jīng)皮穿刺鎖骨下靜脈（subclavian vein，SCV）、外科切開穿刺頭靜脈（cephalic vein，CV）等途徑植入TIVAP，但各有優(yōu)缺點(diǎn)［2］。 目前 IJV 入路應(yīng)用最為廣泛［3］。 傳統(tǒng)IJV 入路雙切口方式需要2 個(gè)皮膚切口并建立皮下隧道，存在皮下組織牽拉不適及美觀問題。 近來有學(xué)者報(bào)道采用腋靜脈（axillary vein，AV）入路單切口技術(shù)植入TIVAP 的成功經(jīng)驗(yàn)，無需建立皮下隧道，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)方式諸多不足［4］。南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院自2018 年起采用單切口技術(shù)AV 入路植入TIVAP，現(xiàn)將臨床應(yīng)用結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年1 月至6 月南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院采用單切口AV 入路技術(shù)植入TIVAP 的179 例患者臨床資料。其中男90 例，女89例；年齡 23～77 歲，平均（46.8±12.5）歲。 原發(fā)疾病均為惡性腫瘤，包括肺癌（53 例）、乳腺癌（39 例）、結(jié)直腸癌（31 例）、胃癌（15 例）、食管癌（8 例）、卵巢癌（7 例）、胰腺癌（5 例）、血液系統(tǒng)腫瘤（8 例）和其他腫瘤（13 例）。植入TIVAP 目的為全身化療或腸外營養(yǎng)支持治療。 所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

DSA 透視下解剖定位并規(guī)劃囊袋位置和穿刺路徑，以過第1 肋中點(diǎn)平行于3、4 后肋方向作一直線（記為L），以第1、2 肋外側(cè)緣并垂直于 L 各作一直線（分別記為 W1、W2），按照長約 2 cm 橫行切口將囊袋布置于第2 前肋外側(cè)緣，沿3、4 后肋方向布置進(jìn)針路線，穿刺入路走行于第1 肋間隙AV（圖1）。手術(shù)在局部麻醉下進(jìn)行，患者仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因麻醉切口皮膚、 港體囊袋及穿刺通道，按計(jì)劃作長約2 cm 橫行切口，制作囊袋，大小以恰好可埋入6.5 F Celsite?Standard TIVAP（德國B.Braun 公司）港體為宜；切口下方與水平面成15°～45°角（消瘦者為 15°～30°，肥胖者為 30°～45°）負(fù)壓抽吸進(jìn)針，成功抽到回血后送入導(dǎo)絲，透視下證實(shí)導(dǎo)絲位置，交換入可撕脫鞘，經(jīng)鞘送入導(dǎo)管；去除可撕脫鞘，透視下調(diào)整導(dǎo)管頭端位置于上腔靜脈與右心房交界處［5］，剪去多余導(dǎo)管并與港體連接；在港體上插入無損傷針，用肝素水作抽吸測(cè)試，保證通暢且無滲漏；將港體埋入囊袋內(nèi)，常規(guī)縫合切口，無菌輔料覆蓋包扎。最后留存影像資料（圖2）。對(duì)于乳腺癌或既往經(jīng)外周穿刺中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter，PICC）患者，采用對(duì)側(cè)胸壁植入TIVAP。 若影像解剖定位下穿刺AV 困難（穿刺次數(shù)達(dá)3 次）或誤穿刺腋動(dòng)脈，立即采用超聲導(dǎo)引下穿刺AV；若超聲提示AV 狹窄或閉塞，即改為同側(cè)IJV 入路植入TIVAP。

1.3 觀察指標(biāo)

圖1 DSA 透視下解剖定位規(guī)劃囊袋位置及穿刺路徑

圖2 單切口AV 入路植入TIVAP 影像

觀察記錄手術(shù)相關(guān)信息，如技術(shù)成功率、入路血管、透視時(shí)間、操作時(shí)間及術(shù)中操作相關(guān)問題（誤穿刺動(dòng)脈、導(dǎo)絲誤入非目標(biāo)靜脈、可撕脫鞘彎折、導(dǎo)管-港體連接處扭結(jié)等）。 入路血管以透視下針尖位置定義：鎖骨外側(cè)緣以外為AV，以內(nèi)為SCV。 手術(shù)操作時(shí)間定義：影像解剖定位開始至縫合皮膚切口所需時(shí)間。 早期并發(fā)癥（TIVAP 植入 30 d 以內(nèi)）：氣胸、血胸、心律失常、局部血腫、傷口裂開等；晚期并發(fā)癥：導(dǎo)管相關(guān)血流感染、囊袋局部感染、纖維蛋白鞘形成、靜脈血栓形成、導(dǎo)管功能障礙、導(dǎo)管斷裂/移位、夾閉綜合征等。 隨訪截止日期為2019 年3 月31 日。

2 結(jié)果

179 例患者中177 例通過單切口AV 入路技術(shù)成功地植入TIVAP，其中105 例1 次穿刺成功，47例 2 次穿刺成功，9 例 3 次穿刺成功，16 例超聲導(dǎo)引下穿刺成功，2 例術(shù)中超聲提示AV 狹窄改為同側(cè)IJV 入路完成手術(shù)，技術(shù)成功率為98.9%（177/179）。 經(jīng)右胸壁植入 124 例（AV 113 例，SCV 9 例，IJV 2 例），經(jīng)左胸壁植入 55 例（AV 51 例，SCV 4 例）。透視時(shí)間 0.3～1.5 min，平均（0.8±0.2） min。 手術(shù)操作時(shí)間 17～45 min，平均（21.5±10.3） min。 術(shù)中操作相關(guān)問題發(fā)生率為8.9%（16/179），其中誤穿刺腋動(dòng)脈6 例，導(dǎo)絲誤入同側(cè)IJV 5 例，可撕脫鞘折彎3例，導(dǎo)管-港體連接處扭曲2 例。

TIVAP 留置相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為3.4%（6/179），其中術(shù)后早期發(fā)生局部血腫形成1 例，術(shù)側(cè)AV 血栓形成1 例，未見血胸、傷口裂開等并發(fā)癥；晚期發(fā)生左頭臂靜脈血栓狹窄-閉塞伴左IJV-SCV 近心端血栓形成1 例，囊袋局部感染2 例，纖維蛋白鞘形成1 例，未見導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)管斷裂/移位、夾閉綜合征、藥物外滲等嚴(yán)重并發(fā)癥。

TIVAP 留 置 時(shí) 間 252 ～442 d，平 均 （362.5±65.2） d。1 例患者因左頭臂靜脈狹窄-閉塞伴左IJVSCV 近心端血栓形成，2 例因囊袋局部感染，提前取出港體；15 例因化療結(jié)束等原因取出港體；20 例隨訪期間原發(fā)疾病進(jìn)展死亡；141 例港體目前仍留置并正常使用。

3 討論

Niederhuber 等［6］1982 年 首 次報(bào)道 TIVAP 并 廣泛應(yīng)用以來，目前有多種方式植入TIVAP，常用入路包括經(jīng)皮穿刺IJV 或SCV、 外科切開穿刺中心靜脈等［2］。 現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，IJV 入路更為常用且較為理想，因其在解剖學(xué)上管徑較大、位置表淺、走行較直，使得穿刺成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率低［3］。然而，傳統(tǒng)IJV 入路雙切口方式需要2 個(gè)皮膚切口及建立皮下隧道，存在皮下組織牽拉不適和頸部切口美觀問題。 近年有研究報(bào)道采用單切口AV 入路置入TIVAP，先在囊袋部位作一皮膚切口，再從切口內(nèi)穿刺 AV，技術(shù)成功率達(dá) 100%［3-4］。 該技術(shù)無需建皮下隧道，可縮短操作時(shí)間，降低主觀不適，改善美觀問題，同時(shí)避免夾閉綜合征。 本組患者技術(shù)成功率為 98.9%（177/179），與既往文獻(xiàn)報(bào)道相仿［3-4，7］，其余2 例超聲提示AV 狹窄，可能與誤穿刺腋動(dòng)脈后出血的局部占位、AV 損傷后局部血栓形成有關(guān)，術(shù)中轉(zhuǎn)為同側(cè) IJV 入路完成手術(shù)。Garcia-Rinaldi 等［8］1978 年首次報(bào)道采用AV 入路植入心臟起搏器以來，同樣有單切口內(nèi)穿刺AV 植入心臟植入式電子裝置（cardiac implantable electronic device，CIED）的報(bào)道，技術(shù)成功率為 94%～99.3%［9-10］。

越來越多研究支持 AV 入路植入 TIVAP［3-4，7］和CIED［10-12］，同時(shí)聚焦于 AV 影像解剖學(xué)研究［13-14］，以期最大程度降低氣胸、血胸及乳糜胸風(fēng)險(xiǎn)［15］。 根據(jù)Gray 解剖學(xué)定義，AV 在第1 肋外側(cè)緣以外續(xù)于SCV，然而并不適用于評(píng)估鎖骨下特有的夾閉綜合征，因此上述兩大技術(shù)領(lǐng)域適合采用Jiang 等［16］提出的“AV 在鎖骨外側(cè)緣以外續(xù)于SCV”的定義（其中第1 肋外側(cè)緣以內(nèi)部分，可稱為SCV-AV 移行段）。文獻(xiàn)報(bào)道AV 穿刺成功率差異主要取決于體表標(biāo)志、影像解剖、超聲導(dǎo)引等定位方法［10］。 本組患者DSA 影像解剖定位下穿刺成功率為 89.9%（161/179），較低于既往文獻(xiàn)報(bào)道（95%～98.1）［10］，可能與早期學(xué)習(xí)曲線及本研究嚴(yán)格的操作規(guī)范有關(guān)。

理想的AV 入路段應(yīng)符合以下解剖學(xué)特點(diǎn)：血管表淺，管徑粗大，動(dòng)靜脈間距大，遠(yuǎn)離胸腔和臂叢神經(jīng)，避免損傷靜脈瓣等。早期有學(xué)者通過AV 超聲解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，自第1 肋外側(cè)緣往外，動(dòng)靜脈血管平均深度分別為1.9 cm 和3.1 cm，管腔平均直徑分別為1.2 cm 和0.9 cm，動(dòng)靜脈平均間距分別為0.3 cm 和0.8 cm，血管胸腔平均間距分別為1.0 cm和 2.0 cm［15］。 近期 Vurgun 等［13］通過靜脈造影研究AV 部位、 形態(tài)學(xué)特征及動(dòng)靜脈關(guān)系，發(fā)現(xiàn)90.7%SCV-AV 移行段位于鎖骨下方第1 肋區(qū)，但22%患者在該區(qū)域存在靜脈瓣。 然而 Sert 等［14］在冠狀動(dòng)脈造影術(shù)中同時(shí)對(duì)腋動(dòng)靜脈作造影，發(fā)現(xiàn)僅有60%患者AV 走行于通常所認(rèn)為的肋鎖交叉處，且此處腋動(dòng)靜脈交叉重疊率達(dá)24%。 因而認(rèn)為，將SCV-AV移行段作為目標(biāo)血管存在誤穿動(dòng)脈、損傷靜脈瓣風(fēng)險(xiǎn)。綜合判斷提示，將走行于第1 肋間隙的AV 作為穿刺入路段最為合適。 本研究中大部分患者經(jīng)穿刺此段AV 獲成功，其中右側(cè)占 82.1%（92/112），左側(cè)占84.3%（43/51）。 術(shù)中操作相關(guān)問題發(fā)生率為8.9%（16/179），包括誤穿刺腋動(dòng)脈、 導(dǎo)絲誤入同側(cè)IJV、可撕脫鞘折彎、導(dǎo)管-港體連接處扭曲。 盡管發(fā)生率不低，但予相應(yīng)處理后均得到糾正，并未增加操作難度及早期并發(fā)癥。

關(guān)于TIVAP 留置相關(guān)并發(fā)癥，本組患者均發(fā)生于術(shù)后1 年內(nèi)，發(fā)生率為3.4%，與近年文獻(xiàn)報(bào)道（1.4%～6.8%）一致［3-4，17］。 1 例女性患者術(shù)中鎖骨下方局部明顯血腫形成，考慮與腋動(dòng)脈或其分支動(dòng)脈損傷有關(guān)。 有研究表明多達(dá)77%患者腋動(dòng)脈發(fā)出多個(gè)分支動(dòng)脈跨越AV 走行區(qū)域上方，尤其是女性和體重指數(shù)（BMI）＞25 患者［14］。 1 例患者術(shù)后 2 周發(fā)現(xiàn)左AV 血栓形成，經(jīng)積極抗凝治療后好轉(zhuǎn)，考慮與胃癌伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、高凝狀態(tài)有關(guān)。 有大樣本調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)多個(gè)與TIVAP 術(shù)后上肢深靜脈血栓相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并建議針對(duì)這些高風(fēng)險(xiǎn)患者給予預(yù)防性抗凝治療［18-19］。1 例右側(cè)乳腺癌患者左 AV 入路術(shù)后5 個(gè)月因左頸部腫脹發(fā)現(xiàn)左頭臂靜脈血栓性狹窄/閉塞，考慮與后方解剖結(jié)構(gòu)中主動(dòng)脈弓比較靠前有關(guān)，術(shù)中造影提示側(cè)支循環(huán)建立，未進(jìn)一步開通閉塞靜脈，提前取出裝置并予抗凝治療后好轉(zhuǎn)。有研究報(bào)道，乳腺癌患者中左側(cè)TIVAP 頭臂靜脈狹窄率明顯高于右側(cè)（13.7% 對(duì)1.1%），并發(fā)現(xiàn)胸骨與左頭臂靜脈間距是左頭臂靜脈狹窄的獨(dú)立相關(guān)因素［20］；后續(xù)研究進(jìn)一步分析左頭臂靜脈狹窄/閉塞發(fā)生原因，發(fā)現(xiàn)解剖因素占85.4%，分為前方和后方解剖結(jié)構(gòu)［21］。2 例囊袋局部感染患者中1 例局部膿腫形成，另1 例起初皮膚紅腫熱痛，6 個(gè)月后局部膿腫形成，均予提前取出裝置并清創(chuàng)縫合。1 例患者纖維蛋白鞘形成，無法回抽血，予尿激酶封管2 次后好轉(zhuǎn)。

本研究局限性：回顧性研究存在數(shù)據(jù)不全等固有缺陷；隨訪時(shí)間短，晚期并發(fā)癥發(fā)生率可能低估；均先以DSA 影像解剖定位行AV 穿刺，有難度時(shí)再以超聲輔助穿刺。 目前本中心已全部采用超聲導(dǎo)引下穿刺，以最大程度提高穿刺成功率和安全性。

總之，單切口AV 入路技術(shù)植入TIVAP，技術(shù)成功率高，安全可行，手術(shù)時(shí)間短，并發(fā)癥發(fā)生率低，可為TIVAP 植入方式提供另一種選擇，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。