順應(yīng)性球囊輔助剖宮產(chǎn)術(shù)降低術(shù)后髂股動(dòng)脈血栓形成臨床分析

張建好，段鴻鑒，趙艷萍，韓新巍，胡 科，劉 娜，馮志鵬，侯宇虹

隨著我國(guó)二胎政策全面開放，兇險(xiǎn)性前置胎盤(pernicious placenta previa，PPP)伴胎盤植入發(fā)生率逐年增加［1］。 PPP 孕婦在剖宮產(chǎn)術(shù)中易發(fā)生致命性大出血，引起失血性休克、凝血功能障礙、孕產(chǎn)婦死亡等嚴(yán)重后果［2］。 近年來腹主動(dòng)脈球囊阻斷輔助剖宮產(chǎn)術(shù)大大減少了術(shù)中出血量，子宮切除僅在腹主動(dòng)脈阻斷聯(lián)合子宮動(dòng)脈栓塞治療失敗時(shí)采用，因此子宮切除率也明顯降低［3-5］。 該技術(shù)操作簡(jiǎn)單，但術(shù)后最常見并發(fā)癥為髂股動(dòng)脈血栓形成，甚至出現(xiàn)肢體功能障礙等嚴(yán)重后果。 本研究選擇Fogarty 順應(yīng)性球囊用于阻斷腹主動(dòng)脈，減少動(dòng)脈損傷，避免血栓形成，并探討其臨床效果、安全性及優(yōu)勢(shì)。

1 材料與方法

1.1 患者資料

選取2016 年 9 月至2018 年12 月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的PPP 伴胎盤植入患者140 例，均經(jīng)彩色超聲和 MRI 確診［6-7］，并經(jīng) MRI 圖像測(cè)量髂動(dòng)脈分叉上方2 cm 處腹主動(dòng)脈直徑為12.6～14.5 mm。隨機(jī)分為觀察組(n=70，應(yīng)用Fogarty 球囊導(dǎo)管)和對(duì)照組(n=70，應(yīng)用 Atlas 球囊導(dǎo)管)，年齡和孕周均無(wú)明顯差異(表1)，均有≥1 次剖宮產(chǎn)手術(shù)史。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

剖宮產(chǎn)手術(shù)前，穿刺股動(dòng)脈，置入8 F 常規(guī)鞘管，觀察組送入14 mm×10 mm 7 F Fogarty 球囊導(dǎo)管(美國(guó)Edwards 生命科學(xué)公司)，對(duì)照組送入14 mm×40 mm Atlas 球囊導(dǎo)管(美國(guó)Bard 公司)至髂動(dòng)脈分叉上方，球囊一般置于腎動(dòng)脈開口下方腹主動(dòng)脈(個(gè)別患者髂動(dòng)脈分叉位置較高或腎動(dòng)脈開口位置較低，Atlas 球囊可能部分或全部覆蓋腎動(dòng)脈開口)，控制術(shù)中球囊阻斷時(shí)間；若球囊放置后造影發(fā)現(xiàn)有發(fā)自腎動(dòng)脈的卵巢動(dòng)脈供血，則在剖宮產(chǎn)術(shù)中使用止血帶捆扎子宮頸部并縫合胎盤剝離面。 剖宮產(chǎn)術(shù)中根據(jù)手術(shù)要求間歇充盈球囊阻斷腹主動(dòng)脈，單次阻斷時(shí)間＜15 min，累積阻斷時(shí)間最長(zhǎng)40 min，直至胎盤剝離面縫合、出血停止；撤出球囊，血管縫合器縫合血管穿刺點(diǎn)，包扎穿刺點(diǎn)。 24 h 后行穿刺側(cè)股動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查。 對(duì)動(dòng)脈血栓形成患者經(jīng)對(duì)側(cè)股動(dòng)脈穿刺，于血栓段放置溶栓導(dǎo)管，泵入尿激酶行溶栓治療。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄兩組患者剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量、子宮切除率，術(shù)后髂股動(dòng)脈血栓形成率、血栓段長(zhǎng)度及位置、血栓治療結(jié)局。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 正態(tài)分布的計(jì)量資料用t 檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示；計(jì)數(shù)資料用Fisher 確切概率法，以頻數(shù)和率表示。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者球囊輔助剖宮產(chǎn)術(shù)中均順利置入球囊，術(shù)后撤出順利。 兩組患者無(wú)一例切除子宮，術(shù)中平均出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05) (表2)。 球囊輔助剖宮產(chǎn)術(shù)后對(duì)照組7 例患者動(dòng)脈血栓形成，血栓段自髂外動(dòng)脈起始部至股淺動(dòng)脈穿刺點(diǎn)（圖1①），穿刺側(cè)下肢皮溫低、酸困麻木癥狀較明顯，觀察組僅1 例血栓形成，血栓段位于股淺動(dòng)脈穿刺點(diǎn)上方3 cm 處（圖1②），穿刺側(cè)下肢皮溫低，麻木癥狀不明顯；兩組血栓形成發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.031）（表 2）。 經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療 3～5 d，血栓形成患者血栓均溶解消失。

表2 兩組手術(shù)結(jié)果比較

圖1 球囊輔助剖宮產(chǎn)術(shù)后動(dòng)脈血栓形成影像

3 討論

20 世紀(jì)80 年代我國(guó)實(shí)行嚴(yán)格的獨(dú)生子女政策，剖宮產(chǎn)率明顯升高，而伴隨2016 年二胎政策逐步開放，PPP 伴胎盤植入發(fā)生率明顯升高。剖宮產(chǎn)大出血可導(dǎo)致失血性休克、多臟器衰竭，孕產(chǎn)婦生命安全受到嚴(yán)重威脅［8］。 因此，剖宮產(chǎn)＋子宮切除術(shù)成為產(chǎn)科醫(yī)師止血并挽救生命通常選擇的手術(shù)方式。子宮切除會(huì)造成年輕患者身體和心理上的重大創(chuàng)傷，減少剖宮產(chǎn)術(shù)中出血是產(chǎn)科醫(yī)師面臨的巨大挑戰(zhàn)。 近年應(yīng)用于臨床的腹主動(dòng)脈球囊阻斷技術(shù)，可明顯減少PPP 伴胎盤植入患者剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量［9-10］，通過腹主動(dòng)脈阻斷結(jié)合子宮動(dòng)脈栓塞可保留絕大部分患者子宮［11］。 但腹主動(dòng)脈球囊阻斷技術(shù)也面臨并發(fā)癥問題［12-13］，其中術(shù)后穿刺側(cè)下肢動(dòng)脈血栓形成最常見，原因在于封堵腹主動(dòng)脈的球囊直徑相對(duì)較大，常用的Atlas 外周擴(kuò)張球囊為非順應(yīng)性球囊，充盈使用后再抽空，不能恢復(fù)原狀，形狀變得不規(guī)則、邊緣鋒利，取出時(shí)通過管徑相對(duì)較小的髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈易造成血管壁，甚至腹主動(dòng)脈損傷，再加上術(shù)后穿刺點(diǎn)壓迫導(dǎo)致血流減慢，從而誘發(fā)血管損傷處血栓形成。

為了減少或避免動(dòng)脈血栓形成并發(fā)癥發(fā)生，本研究以封堵球囊選擇為出發(fā)點(diǎn)。 國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院應(yīng)用的封堵球囊是外周擴(kuò)張球囊，其中Atlas 球囊最常見。 其材料為復(fù)合纖維滌綸樹脂，特點(diǎn)是堅(jiān)硬、結(jié)實(shí)、無(wú)彈性，最初應(yīng)用于擴(kuò)張血管或非血管狹窄，通過造成內(nèi)膜撕裂達(dá)到糾正狹窄的目的，但使用后無(wú)法恢復(fù)原狀，對(duì)血管壁刺激損傷較大。 Fogarty 球囊為取血栓所用，材料為天然乳膠，特點(diǎn)為順應(yīng)性、柔軟、彈性大，使用后完全恢復(fù)原狀，對(duì)血管壁刺激極小，其自身不會(huì)導(dǎo)致血管損傷，誘發(fā)血栓形成，如有血栓形成，血栓段長(zhǎng)度較短，僅與穿刺點(diǎn)壓迫有關(guān)。本研究中對(duì)照組患者術(shù)后髂股動(dòng)脈血栓形成發(fā)生率明顯高于觀察組，血栓段自髂外動(dòng)脈起始部至股淺動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，而觀察組患者術(shù)中使用Fogarty 球囊，術(shù)后僅1 例血栓形成，血栓段位于股淺動(dòng)脈穿刺點(diǎn)上方3 cm 處，與穿刺點(diǎn)壓迫有關(guān)，完全排除了球囊損傷血管壁、形成長(zhǎng)節(jié)段血栓的因素。

腹主動(dòng)脈球囊阻斷在PPP 伴胎盤植入患者剖宮產(chǎn)手術(shù)中起著非常重要的作用，大大改變了剖宮產(chǎn)手術(shù)的不良結(jié)局，成為近年產(chǎn)科領(lǐng)域的熱點(diǎn)。 為防止球囊操作引起的動(dòng)脈血栓形成并發(fā)癥，術(shù)中選擇順應(yīng)性球囊為最佳選擇。Fogarty 順應(yīng)性球囊可有效降低動(dòng)脈血栓形成發(fā)生，同時(shí)在控制剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的效果方面與目前常用球囊導(dǎo)管相當(dāng)，為PPP伴胎盤植入患者剖宮產(chǎn)手術(shù)提供更加安全的保障。