經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺Fogarty 球囊推石治療膽總管結(jié)石

張 強(qiáng)，尹春輝，李曉光，游國(guó)超，徐化靜，集 冰，張雪梅

膽石癥是一種常見(jiàn)疾病，內(nèi)鏡括約肌切開(kāi)術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）是首選的治療方法，多數(shù)膽總管結(jié)石可以通過(guò)手術(shù)或內(nèi)鏡手段治療［1-2］。 但對(duì)于高齡、合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病等不能手術(shù)、不愿手術(shù)或內(nèi)鏡治療失敗的膽總管結(jié)石患者，特別是畢Ⅱ（Billroth Ⅱ）式術(shù)后合并膽總管結(jié)石的患者，經(jīng)皮穿肝球囊擴(kuò)張術(shù)可能是一種相對(duì)安全、有效的治療手段［3-6］。 推送結(jié)石的球囊類(lèi)型，文獻(xiàn)報(bào)道不一，國(guó)外部分學(xué)者應(yīng)用半順應(yīng)性球囊［6］，中國(guó)學(xué)者多采用順應(yīng)性的 Fogarty 球囊［5］。 順應(yīng)性的Fogarty 球囊對(duì)膽管壁損傷小，術(shù)中可根據(jù)結(jié)石大小調(diào)整擴(kuò)張后的直徑，更適合膽管取石。本研究回顧性總結(jié) 2018 年10 月至2019 年10 月經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺十二指腸乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)治療14 例膽總管結(jié)石，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例材料

患者 14 例，男 8 例，女 6 例，年齡 63～86 歲，平均76.7 歲。 其中內(nèi)鏡多次取石失敗1 例，外科取石術(shù)后3 例，胃腸術(shù)后1 例，心衰2 例、冠心病3 例、肺心病2 例，急性膽囊炎1 例、急性胰腺炎1 例。 主要癥狀包括寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸、腹痛等。所有患者術(shù)前常規(guī)CT 平掃，顯示高密度結(jié)石位于膽管內(nèi)，必要時(shí)完善磁共振胰膽管成像（MRCP）檢查，進(jìn)一步明確結(jié)石部位及數(shù)目。 將結(jié)石≥3 枚定義為多發(fā)結(jié)石，其中多發(fā)結(jié)石8 例，2 枚結(jié)石 2 例，單發(fā) 4 例，結(jié)石最大徑7.6～25.4 mm，平均16.9 mm。病例資料詳見(jiàn)表1。

表1 患者基礎(chǔ)臨床資料

1.2 方法

1.2.1 介入治療術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前合并有心力衰竭者，首先糾正心功能，心功能好轉(zhuǎn)后進(jìn)行手術(shù)；合并胰腺炎者常規(guī)禁食、消炎、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，腹痛癥狀患者、 胰酶明顯下降后進(jìn)行取石治療。 術(shù)前禁食，完善血常規(guī)、凝血常規(guī)、生化全套和腫瘤指標(biāo)等檢查，排除經(jīng)皮穿刺禁忌證，常規(guī)抗感染，改善心功能，營(yíng)養(yǎng)支持治療。 術(shù)前推地塞米松10 mg，肌注氯諾昔康8 mg 止痛。 備阿托品及多巴胺。 備7 F Forgarty（Edwards Lifesciences）取栓導(dǎo)管和 5.5 F Forgarty 取栓導(dǎo)管。

1.2.2 治療過(guò)程 從局麻開(kāi)始計(jì)時(shí)，到結(jié)石取出、外引流管置入結(jié)束，所用時(shí)間定義為手術(shù)時(shí)間。 患者取俯臥位，常規(guī)吸氧，心電、血壓及指脈氧監(jiān)護(hù)。劍突下及右側(cè)胸腹壁消毒，1%利多卡因局麻。穿刺套針（Cook Meicial，Neff Percutaneous Access Set ）穿刺肝內(nèi)膽管成功后引入擴(kuò)張器及導(dǎo)絲，造影明確解釋位置；后引入加硬泥鰍導(dǎo)絲（Terumo，STIFF type）于十二指腸內(nèi)并留置，引入8 F 血管鞘（Terumo）。

經(jīng)鞘管引入直徑10 mm 或12 mm 半順應(yīng)性球囊（Bard），擴(kuò)張十二指腸乳頭，擴(kuò)張2 次，每次持續(xù)1～2 min；撤出球囊，沿導(dǎo)絲引入 5.5 F 或 7 F Forgarty 取栓導(dǎo)管，推入稀釋對(duì)比劑將球囊打起，于結(jié)石遠(yuǎn)心端緩慢推送結(jié)石經(jīng)過(guò)乳頭。 若結(jié)石堆積，特別是相對(duì)大的結(jié)石推擠，避免一次推送結(jié)石，可將Fogarty 導(dǎo)管引致結(jié)石之間，然后緩慢充盈，首先推送遠(yuǎn)心端結(jié)石（圖1，2）。 盡量每次推送1 枚結(jié)石，經(jīng)過(guò)乳頭用力緩慢，并密切關(guān)注患者體征變化，如此反復(fù)數(shù)次。若結(jié)石較大，更換大于原球囊直徑2 mm 的球囊再次擴(kuò)張乳頭，然后嘗試應(yīng)用Forgarty 取栓導(dǎo)管推送結(jié)石，球囊最大直徑不超過(guò)18 mm。若仍取出困難，停止手術(shù)。術(shù)后置入8 F 外引流管（Merit Medical Systems）于膽總管內(nèi)，持續(xù)外引流。

圖1 63 歲女性，診斷膽管結(jié)石3 年，多次嘗試ERCP 未能成功，置入內(nèi)涵管，再次因發(fā)熱、黃疸入院

圖2 81 歲女性，因“寒戰(zhàn)、發(fā)熱”入院，診斷為膽總管結(jié)石，合并急性心力衰竭

1.2.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后禁食3 d，奧曲肽0.1 mg，皮下注射，1 次/8 h，連續(xù)應(yīng)用 3 d；術(shù)后 3 d 復(fù)查血常規(guī)、生化、血清淀粉酶等指標(biāo)，若淀粉酶正常，可流質(zhì)清淡飲食。 繼續(xù)抗感染、保肝、利膽及營(yíng)養(yǎng)支持治療，密切關(guān)注引流管引流液量及顏色變化，有無(wú)寒戰(zhàn)、腹痛、腹脹、出血等表現(xiàn)，術(shù)后1 周復(fù)查膽道造影，觀察有無(wú)殘留結(jié)石，必要時(shí)再次按照上述步驟取石。

若引流管通暢，關(guān)閉外引流管，保留引流管至少1 個(gè)月，后拔除。 拔除引流管后1、6 個(gè)月復(fù)查彩超，明確有無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

左側(cè)膽管穿刺入路1 例，右側(cè)13 例。 手術(shù)時(shí)間25～56 min，平均 43.7 min。

13 例結(jié)石成功取出，成功率 92.6%（13/14），病例4 多發(fā)結(jié)石，其中1 枚因結(jié)石較大，最大徑大于25 mm，未能成功取出，術(shù)前合并肺心病，心功能不全，糾正心功能后轉(zhuǎn)外科取出，余均成功取出。 病例1術(shù)中將內(nèi)鏡所致內(nèi)涵管推入腸道，1 個(gè)月后仍位于十二指腸，后經(jīng)口將內(nèi)涵管取出。

術(shù)后1 周無(wú)感染加重，發(fā)熱、黃疸、腹痛等癥狀逐漸消失。 術(shù)前合并急性胰腺炎及膽囊炎患者均保守治療治愈。術(shù)前白細(xì)胞升高者逐漸恢復(fù)正常，轉(zhuǎn)氨酶無(wú)明顯改變，無(wú)新發(fā)胰腺炎、膽道感染等并發(fā)癥。

出現(xiàn)肝被膜下出血1 例，因術(shù)中導(dǎo)絲脫落，引流管未能置入，保守治療好轉(zhuǎn)；膽道少量出血1 例，保守治療好轉(zhuǎn)（見(jiàn)表2）。

表2 結(jié)果

隨訪期內(nèi)無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討論

本組14 例癥狀性膽總管結(jié)石患者，多合并有心肺功能不全、冠心病或外科術(shù)后，難以耐受全麻下的取石治理，應(yīng)用Fogarty 導(dǎo)管配合十二指腸乳頭擴(kuò)張，局麻下可將膽管結(jié)石順利取出，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。 因此，對(duì)于大多數(shù)高齡、合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病等不能手術(shù)、 不愿外科手術(shù)或內(nèi)鏡治療失敗的膽總管結(jié)石患者，“經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺Fogarty 球囊推石治療膽總管結(jié)石”可將膽總管內(nèi)結(jié)石推送入腸道，且可在局麻下進(jìn)行，創(chuàng)傷小，是該類(lèi)疾病有效、微創(chuàng)的治療方法。

膽總管結(jié)石治療方法很多，首選內(nèi)鏡括約肌切開(kāi)取石術(shù)（Endoscopic sphincterotomy，EST），其他治療方法包括外科切開(kāi)取石術(shù)，經(jīng)皮肝穿刺膽道鏡取石術(shù)，對(duì)于較大的結(jié)石，還可以開(kāi)腹膽道鏡下鈥激光碎石等［6-11］，但是上述諸多方法的共同點(diǎn)是多需要全麻下治療。 外科切開(kāi)及開(kāi)腹操作創(chuàng)傷較大，經(jīng)皮膽道鏡需要置入16 F 以上的鞘管，相對(duì)創(chuàng)傷也大（本組病例鞘管為8 F），因此上述方法不很適合高危、基礎(chǔ)病多、心肺功能差、不能耐受全麻的患者。

如何對(duì)這類(lèi)患者進(jìn)行治療，國(guó)內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行了大量的研究。 1983 年 Staritz 等［12］首先報(bào)道了內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張治療膽總管結(jié)石，隨著介入技術(shù)及器械的發(fā)展，以此技術(shù)衍生出很多治療方法，如經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺普通大球囊擴(kuò)張十二指腸乳頭取石術(shù)，經(jīng)皮經(jīng)肝切割球囊擴(kuò)張術(shù)，經(jīng)皮經(jīng)膽囊膽總管取石術(shù)等［5，7，13］。

本術(shù)式治療的關(guān)鍵為適度擴(kuò)張十二指腸乳頭，過(guò)小結(jié)石難以通過(guò)，過(guò)大易發(fā)生腸管、膽管損傷，引起急性胰腺炎、腸管破裂或出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。 技術(shù)要點(diǎn)主要包括以下內(nèi)容：①應(yīng)用硬導(dǎo)絲通過(guò)Oddi括約肌，以加強(qiáng)支撐力。 ②首先應(yīng)用小球囊擴(kuò)張，直徑8 mm 或10 mm，擴(kuò)張不滿意，可依次增加2 mm，但不超過(guò)18 mm。 ③宜采用間歇擴(kuò)張方式，緩慢擴(kuò)張，避免括約肌纖維撕裂。 多角度擴(kuò)張十二指腸乳頭，持續(xù)時(shí)間≥15 s。 ④擴(kuò)張后，應(yīng)用 Forgarty 球囊推送結(jié)石，該球囊為順應(yīng)性球囊，對(duì)膽道損傷小。 ⑤結(jié)石通過(guò)十二指腸乳頭時(shí)要緩慢，患者可能出現(xiàn)疼痛，預(yù)防膽心反射發(fā)生。 ⑥結(jié)石直徑＞10 mm 時(shí)，通過(guò)十二指腸乳頭困難，可結(jié)合碎石手段，再利用球囊將結(jié)石推送至十二指腸內(nèi)。 ⑦對(duì)于多發(fā)結(jié)石，盡量減少每次推送的結(jié)石數(shù)目，預(yù)防胰腺炎發(fā)生。 ⑧術(shù)后常規(guī)放置外引流管，進(jìn)行膽道減壓［6-7，13-14］。 本組病例4，由于結(jié)石巨大，未結(jié)合其他碎石方法，未能成功推送入腸道。

本方法也有一定的局限性：①對(duì)于較大的結(jié)石，難以去除，對(duì)此類(lèi)患者，可結(jié)合取石網(wǎng)籃或激光碎石，是筆者今后的工作方向。 ②術(shù)后隨訪，超聲有其便捷、花費(fèi)低的優(yōu)點(diǎn)，但與操作大夫經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)，可能存在假陰性和假陽(yáng)性，MRCP 相對(duì)客觀，可作為今后隨訪的方法。

總之，對(duì)于高齡、基礎(chǔ)病多、心肺功能差、不能耐受全麻，或者畢Ⅱ（Billroth Ⅱ）式術(shù)后內(nèi)鏡無(wú)合適路徑的膽總管結(jié)石患者，應(yīng)用經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺路徑，非順應(yīng)性或半順應(yīng)性球囊擴(kuò)張十二指腸乳頭肌，后應(yīng)用順應(yīng)性Forgarty 球囊推送結(jié)石，技術(shù)可行，安全有效，是膽管結(jié)石的有效微創(chuàng)治療方法。