改良Raymond-Roy 分類評(píng)估顱內(nèi)分叉部動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療效果的一致性

陳 力，鄧 波，劉衛(wèi)東，顧文權(quán)，顧斌賢，顧 奕，孟令平，王 武

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血血管內(nèi)治療已廣泛應(yīng)用于臨床，療效滿意，但遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率較高［1-2］。顱內(nèi)分叉部動(dòng)脈瘤有獨(dú)特的解剖結(jié)構(gòu)和血流動(dòng)力學(xué)等，血管內(nèi)治療后栓塞程度評(píng)估可影響術(shù)后療效和預(yù)后［3-4］。目前臨床上有多種評(píng)估顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞程度的分類方法，不同分類評(píng)估均存在一定的觀察者間固有差異性［5-7］。 Cloft 等［5］研究表明分類分級(jí)越少，評(píng)估一致性越高，越難以預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)和再破裂風(fēng)險(xiǎn)。Raymond 等［8］1997 年 首 次 提 出 用 于 彈 簧 圈 填 塞 基底動(dòng)脈尖動(dòng)脈瘤栓塞程度評(píng)估的4 級(jí)分類，后將瘤頸殘留歸為一類，即目前最常用的Raymond-Roy閉 塞 分 類 （Raymond- Roy occlusion classification，RROC）［9-10］。 Mascitelli 等［11］依據(jù)多年血管內(nèi)彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤臨床經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)部分Ⅲ級(jí)（瘤體殘留）動(dòng)脈瘤會(huì)隨著時(shí)間推移逐漸閉塞，而另一部分則保持再通或繼續(xù)生長(zhǎng)，因此在RROC 基礎(chǔ)上提出改良的 Raymond- Roy 分類（modified Raymond-Roy classification，MRRC），即把Ⅲ級(jí)（瘤體殘留）分類又細(xì)分為Ⅲa 級(jí)（彈簧圈間隙內(nèi)有對(duì)比劑充盈）和Ⅲb級(jí)（彈簧圈和動(dòng)脈瘤壁間有對(duì)比劑充盈），并研究發(fā)現(xiàn)大部分Ⅲa 級(jí)動(dòng)脈瘤會(huì)隨著時(shí)間推移逐漸完全閉塞。 本研究旨在通過分析127 例經(jīng)彈簧圈栓塞治療的顱內(nèi)分叉部動(dòng)脈瘤患者臨床資料，評(píng)價(jià)MRRC 和Raymond 4 級(jí)分類評(píng)估的觀察者間一致性，比較兩種分類方法預(yù)測(cè)動(dòng)脈瘤早期復(fù)發(fā)的能力。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性收集2012 年 1 月至2018 年 12 月在上海市第六人民醫(yī)院接受血管內(nèi)治療的顱內(nèi)分叉部動(dòng)脈瘤患者臨床資料。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①篩選母動(dòng)脈與分叉動(dòng)脈直徑相似的分叉部動(dòng)脈瘤，主要包括前交通動(dòng)脈瘤（A1 與A2、前交通動(dòng)脈分叉處）、頸內(nèi)動(dòng)脈末端分叉部動(dòng)脈瘤、胚胎型后交通動(dòng)脈瘤、基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤、大腦中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤和大腦前動(dòng)脈的胼周動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤；②接受血管內(nèi)治療（單純彈簧圈栓塞伴或不伴球囊或支架等輔助栓塞）；③有完整的臨床和影像學(xué)資料（DSA、MRA 或CTA 等）。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①同時(shí)接受血管內(nèi)治療和外科夾閉術(shù)；②血管造影失隨訪；③初次手術(shù)在外院。

1.2 血管造影評(píng)估

5 名具有豐富經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)介入醫(yī)師對(duì)每例顱內(nèi)分叉部動(dòng)脈瘤患者術(shù)后即刻和第1 次隨訪血管造影所示栓塞程度進(jìn)行獨(dú)立評(píng)估，包括閱讀充分顯示瘤體、 瘤頸和載瘤動(dòng)脈的工作位圖像和3D 旋轉(zhuǎn)圖像，評(píng)估量表分別采用MRRC（Ⅰ級(jí)：完全栓塞，瘤體和瘤頸均無(wú)對(duì)比劑充盈；Ⅱ級(jí)：瘤頸殘留，瘤頸有對(duì)比劑充盈；Ⅲa 級(jí)：瘤體殘留，彈簧圈間隙內(nèi)有對(duì)比劑充盈；Ⅲb 級(jí)：彈簧圈和動(dòng)脈瘤壁間有對(duì)比劑充盈）和Roymond 4 級(jí)分類（Ⅰ級(jí)：完全栓塞，瘤體和瘤頸均無(wú)對(duì)比劑充盈；Ⅱ級(jí)：瘤頸部分殘留，瘤頸有部分對(duì)比劑充盈的“狗耳癥”；Ⅲ級(jí)：瘤頸大部殘留，瘤頸有大部分對(duì)比劑充盈；Ⅳ級(jí)：瘤體殘留，瘤腔有對(duì)比劑充盈）。

同時(shí)，每位觀察者對(duì)動(dòng)脈瘤隨訪時(shí)血管造影情況進(jìn)行評(píng)估，分為無(wú)復(fù)發(fā)、微小復(fù)發(fā)、顯著復(fù)發(fā)，其中顯著復(fù)發(fā)定義為動(dòng)脈瘤理論上可用彈簧圈再次治療［12］。 為了評(píng)價(jià)動(dòng)脈瘤術(shù)后即刻栓塞程度在預(yù)測(cè)顯著復(fù)發(fā)方面的作用，采用共識(shí)評(píng)級(jí)方法，即在4名及以上觀察者評(píng)估一致時(shí)應(yīng)用，否則由2 名經(jīng)驗(yàn)最豐富（分別為20 年和15 年）觀察者商量后作出等級(jí)評(píng)定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0 軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 通過計(jì)算評(píng)估一致率（P）和組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）確定觀察者間對(duì)兩種分類評(píng)估的一致性。 一致率P值計(jì)算：評(píng)估一致讀數(shù)÷總讀數(shù)。 其中ICC 值≤0.40表示一致性差，＞0.40～0.75 表示一致性良好，＞0.75表示一致性優(yōu)越。 采用受試者工作特征曲線（ROC）法分析MRRC 和Raymond 4 級(jí)分類預(yù)測(cè)顱內(nèi)分叉部動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療后顯著復(fù)發(fā)的能力，以隨訪時(shí)復(fù)發(fā)情況作為狀態(tài)變量，術(shù)后即刻血管造影結(jié)果作為檢驗(yàn)變量，分別對(duì)5 位觀察者評(píng)級(jí)和共識(shí)評(píng)級(jí)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

入組127 例患者共128 枚顱內(nèi)分叉部動(dòng)脈瘤接受血管內(nèi)治療，其中破裂動(dòng)脈瘤106 枚。 術(shù)后即刻血管造影評(píng)估顯示，MRRC、Roymond 4 級(jí)分類ICC 值分別為 0.78（95%CI=0.73～0.83）、0.80（95%CI=0.76～0.85），一致率分別為 60.16%、59.38%；術(shù)后第1 次平均隨訪血管造影時(shí)間為（4.13±1.92）個(gè)月，評(píng)估顯示MRRC、Roymond 4 級(jí)分類ICC 值分別為0.91（95%CI=0.88～0.93）、0.89（95%CI=0.87～ 0.92），一致率分別為75.78%、75.00%；動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)評(píng)估顯示，ICC 值為 0.88（95%CI=0.85～0.91），一致率為87.50%，見表1。

經(jīng)共識(shí)評(píng)級(jí)后，動(dòng)脈瘤隨訪時(shí)未復(fù)發(fā)或微小復(fù)發(fā)率為81.3%（104/128），顯著復(fù)發(fā)率為18.7%（24/128）。 MRRC、Roymond 4 級(jí)分類觀察者和共識(shí)評(píng)級(jí)預(yù)測(cè)動(dòng)脈瘤顯著復(fù)發(fā)ROC 見圖1。 根據(jù)共識(shí)評(píng)級(jí)ROC 分析，MRRC、Roymond 4 級(jí)分類曲線下面積（AUC）分別為 0.67（95%CI=0.56～0.79）、0.67（95%CI=0.56～0.78）。

表1 兩種分類觀察者間評(píng)估一致性分析結(jié)果比較

圖1 MRRC、Roymond 4 級(jí)分類觀察者和共識(shí)評(píng)級(jí)預(yù)測(cè)動(dòng)脈瘤顯著復(fù)發(fā)ROC

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤多發(fā)生于顱內(nèi)動(dòng)脈分叉處和血管彎曲率較高部位，尤其以大腦前交通動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈分叉部發(fā)生率最高［13］。 隨著介入新材料與新技術(shù)不斷發(fā)展，很多臨床中心首選血管介入術(shù)治療顱內(nèi)分叉部動(dòng)脈瘤［14-15］。動(dòng)脈分叉部解剖結(jié)構(gòu)特殊，經(jīng)受著更高的血流動(dòng)力學(xué)壓力，更易發(fā)展為動(dòng)脈瘤且更易破裂［16-17］，分叉部動(dòng)脈瘤未充分栓塞也更易復(fù)發(fā)，尤其是彈簧圈栓塞治療后。 因此，準(zhǔn)確地評(píng)估血管造影所示顱內(nèi)分叉部動(dòng)脈瘤栓塞程度尤為重要。目前栓塞程度分類還未達(dá)成統(tǒng)一，且不同分類應(yīng)用中均存在觀察者間固有差異性。 本研究結(jié)果顯示觀察者間應(yīng)用Raymond 4 級(jí)分類和MRRC 評(píng)估的一致性相仿，兩種分類應(yīng)用于隨訪時(shí)血管造影評(píng)估的一致性高于術(shù)后即刻血管造影，且兩種分類通過評(píng)估顱內(nèi)分叉部動(dòng)脈瘤術(shù)后即刻栓塞程度預(yù)測(cè)隨訪時(shí)顯著復(fù)發(fā)的能力相似；表明MRRC 和Roymond 4級(jí)分類評(píng)估動(dòng)脈瘤栓塞程度的觀察者間一致性并預(yù)測(cè)顯著復(fù)發(fā)能力的表現(xiàn)相似。

Mascitelli 等［11］研究發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤彈簧圈栓塞術(shù)后即刻血管造影所示彈簧圈間隙少許對(duì)比劑殘留（MRRC Ⅲa 級(jí)），在隨訪血管造影時(shí)會(huì)演變成完全閉塞或瘤頸少許殘留，而即刻血管造影所示對(duì)比劑殘留在彈簧圈與動(dòng)脈瘤瘤壁（Ⅲb 級(jí)），則在隨訪血管造影時(shí)往往進(jìn)一步惡化。 導(dǎo)致彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)的原因?yàn)閺椈扇嚎s和動(dòng)脈瘤再生長(zhǎng)，Ⅲb級(jí)動(dòng)脈瘤隨著時(shí)間推移，血流對(duì)瘤壁不斷沖擊，復(fù)發(fā)概率會(huì)不斷增大［18-19］。 Stapleton 等［20］應(yīng)用 MMRC驗(yàn)證一較大神經(jīng)血管中心彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤后血管造影結(jié)果，326 例患者345 枚動(dòng)脈瘤術(shù)后即刻造影顯示，其中Ⅲa 級(jí) 84 枚，Ⅲb 級(jí) 83 枚，隨訪時(shí)血管造影顯示進(jìn)展為完全閉塞比率分別為53.6%、19.2%，再通率分別為 27.4%、65.1%，Kaplan-Meier生存分析顯示Ⅲa 級(jí)與Ⅲb 級(jí)動(dòng)脈瘤在進(jìn)展為Ⅰ級(jí)完全閉塞和復(fù)發(fā)率上有顯著差異。 本研究中MMRC共識(shí)評(píng)級(jí)顯示，術(shù)后即刻栓塞程度為Ⅲa 級(jí)顱內(nèi)分叉部動(dòng)脈瘤31 例，隨訪時(shí)27 例無(wú)復(fù)發(fā)，顯著復(fù)發(fā)率為 12.9%（4/31）；栓塞程度為Ⅲb 13 例，隨訪時(shí)顯著復(fù)發(fā)率為53.8%（7/13），與之前報(bào)道結(jié)果相仿。Ⅲb級(jí)動(dòng)脈瘤比Ⅲa 級(jí)動(dòng)脈瘤更易復(fù)發(fā)。

MRRCⅠ級(jí)和Ⅲa 級(jí)的差別主要在于彈簧圈栓塞密度，彈簧圈致密填塞的Ⅰ級(jí)動(dòng)脈瘤往往很難再通或術(shù)后再破裂，而彈簧圈填塞較松散的Ⅲa 級(jí)動(dòng)脈瘤存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。 彈簧圈填塞密度和分布是影響動(dòng)脈瘤預(yù)后的重要因素，分布均勻且致密填塞的動(dòng)脈瘤不易復(fù)發(fā)［21］。 然而對(duì)于動(dòng)脈瘤破裂出血搶救患者，致密填塞意味手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，也會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)［22］。 因此，如何更精確地理解Ⅲa 級(jí)閉塞，掌握好彈簧圈填塞密度和分布，將大大提升顱內(nèi)分叉部動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療的安全性和有效性，這可能與手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)及選擇介入治療方式有關(guān)。

支架輔助相較裸彈簧圈栓塞的優(yōu)勢(shì)在于改變血流導(dǎo)向，防止彈簧圈脫出并促進(jìn)支架瘤頸處內(nèi)皮化，盡管術(shù)后即刻充分栓塞率不高，但多項(xiàng)研究證明支架會(huì)促進(jìn)動(dòng)脈瘤閉塞［23-24］。 Tosello 等［25］回顧性研究接受支架輔助彈簧圈栓塞治療的顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤患者，發(fā)現(xiàn)彈簧圈填塞密度僅達(dá)19%以上，動(dòng)脈瘤即可在隨訪時(shí)完全閉塞。 本研究中有25 枚動(dòng)脈瘤接受支架輔助彈簧圈栓塞，隨訪時(shí)復(fù)發(fā)率僅為8%（2/25）。 因此，評(píng)估動(dòng)脈瘤預(yù)后要充分考慮是否用了支架。

Darflinger 等［26］報(bào) 道對(duì) Raymond-Roy 3 級(jí) 分 類預(yù)測(cè)能力進(jìn)行meta 分析，收集了近年4 587 枚經(jīng)彈簧圈栓塞的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，結(jié)果顯示術(shù)后即刻動(dòng)脈瘤Ⅰ級(jí)完全栓塞、Ⅱ級(jí)瘤頸殘留、Ⅲ級(jí)瘤體殘留的復(fù)發(fā)率分別為14%、20%、20%。 本研究中Raymond 4級(jí)分類共識(shí)評(píng)級(jí)顯示，術(shù)后即刻Ⅱ級(jí)瘤頸少許殘留的35 枚動(dòng)脈瘤微小復(fù)發(fā)率為5.7%（2/35），顯著復(fù)發(fā)率為17.1%（6/35），術(shù)后即刻Ⅲ級(jí)瘤頸大部殘留的8 枚動(dòng)脈瘤顯著復(fù)發(fā)5 例（5/8）；表明術(shù)后即刻瘤頸殘留程度對(duì)預(yù)后有顯著影響。 MRRC 對(duì)Ⅱ級(jí)瘤頸殘留進(jìn)一步細(xì)分，有助于完善其預(yù)測(cè)顯著復(fù)發(fā)的能力。 對(duì)于可能顯著復(fù)發(fā)的動(dòng)脈瘤，建議縮短術(shù)后首次血管造影隨訪時(shí)間，以防止其復(fù)發(fā)再破裂出血。

總之，本研究中MRRC 和Raymond 4 級(jí)分類評(píng)估的觀察者間一致性相仿，且均較優(yōu)越。 兩種分類在預(yù)測(cè)隨訪時(shí)動(dòng)脈瘤顯著復(fù)發(fā)方面均有良好能力，對(duì)判斷患者預(yù)后有較大價(jià)值。 本研究建議對(duì)術(shù)后對(duì)比劑瘤頸大部殘留和瘤壁殘留的顱內(nèi)分叉部動(dòng)脈瘤患者，需密切隨訪，以免發(fā)生復(fù)發(fā)后再出血等嚴(yán)重問題。