膝內外側雙切口雙鋼板內固定術對復雜脛骨平臺骨折患者手術相關指標、膝關節功能的影響

馮利君

（河南省開封市中心醫院骨科 開封475000）

脛骨平臺是膝關節的重要結構，骨折后內外平臺受力不均衡，易產生炎性改變，且多伴有半月板、關節囊、交叉韌帶損傷，導致膝關節腫脹、疼痛、功能障礙等癥狀，嚴重影響患者生活質量[1]。復雜脛骨平臺骨折治療難度較大，臨床治療以外科手術為主，傳統內固定術對患者損害較大，術后恢復緩慢，不利于患者生活質量的改善[2]。近年來，雙鋼板內固定術的應用逐漸廣泛，效果得到臨床認可。本研究選取我院收治的復雜脛骨平臺骨折患者進行分組對比，旨在分析膝內外側雙切口雙鋼板內固定術的臨床效果，為臨床手術方案的制定提供參考依據。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年10 月～2018 年8 月收治的86 例復雜脛骨平臺骨折患者作為研究對象，根據手術方案不同分為研究組和對照組，每組43例。對照組男28 例，女15 例；年齡28～49 歲，平均年齡（38.39±4.51）歲；骨折側別：左側23 例，右側20 例；骨折原因：高空墜落10 例，重物鈍擊15 例，交通意外18 例。研究組男27 例，女16 例；年齡26～50 歲，平均年齡（37.88±4.66）歲；骨折側別：左側22 例，右側21 例；骨折原因：高空墜落11 例，重物鈍擊16 例，交通意外16 例。兩組患者的一般資料（性別、年齡、骨折原因、骨折側別）相比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 入組標準 （1）納入標準：符合《外科學》（第8版）復雜脛骨平臺骨折診斷標準[3]，且經X 線攝片確診；符合手術指征；患者知情本研究并簽署知情同意書。（2）排除標準：膝關節畸形；凝血功能異常；有手術禁忌證；病理性骨折。

1.3 手術方法 術前給予相關檢查，并進行跟骨牽引、消腫止痛等治療。（1）對照組行膝前正中直切口雙鋼板固定術。具體操作如下：取仰臥位，常規消毒鋪巾，硬膜外麻醉，經脛骨結節止點、髕骨正中髕上2 cm 左右至脛骨中上段前嵴，脛骨外側踝上緣正中作切口，15～18 cm，顯露骨折端，復位，行重建鋼板螺釘固定；將脛骨前肌肉牽開，切斷冠狀韌帶，顯露外側關節面，透視輔助下以撬棒復位；若塌陷、移位嚴重，平臺下約1 cm 處以骨刀開孔，抬起塌陷關節復位，臨時固定，缺損嚴重則給予植骨，外層鋼板固定。（2）研究組行膝內外側雙切口雙鋼板內固定術。具體操作如下：取仰臥位，常規消毒鋪巾，硬膜外麻醉，膝關節前內側作切口，5～8 cm，全層切開（沿脛骨內側緣），鵝足保留，暴露內側骨折線，以點狀復位鉗給予復位，克氏針臨時固定，恢復解剖形態，T 或L 型鋼板貼在骨面后，采用螺絲釘固定并取出克氏針；膝關節前外側作5～8 cm 切口，與內側切口相距＞5 cm，腓骨小頭1 cm 處下刀，向脛骨結節外側運刀，剝離脛骨前肌；關節面下約1 cm 以骨刀撬撥，復位塌陷關節面，缺損處人工植骨，剝離脛骨外側肌肉（深層），將解剖型鋼板置入，擰入松質骨釘；檢查確認復位良好置引流管，縫合。術后常規預防感染。

1.4 觀察指標 （1）手術相關指標。包括手術時間、術中出血量、住院時間、骨折愈合時間。（2）膝關節功能。采用美國特種外科醫院膝關節評分（HSS）評估兩組術前、術后6 個月膝關節功能，分值0～100 分，分值越高，表明膝關節功能恢復越好。（3）術后即刻、術后1 年脛骨平臺角度，包括內翻角、后傾角。

1.5 統計學處理 數據處理采用SPSS22.0 統計學軟件，計數資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較 研究組手術時間長于對照組，住院時間、骨折愈合時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組術中出血量相比較無明顯差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術相關指標比較（±s）

表1 兩組手術相關指標比較（±s）

骨折愈合時間（d）研究組對照組組別 n 手術時間（min）術中出血量（ml）住院時間（d）43 43 tP 85.37±8.54 61.62±6.89 14.193＜0.001 261.24±21.69 256.58±22.92 0.968 0.336 7.09±2.06 9.22±2.15 4.691＜0.001 95.24±8.31 129.82±11.57 15.918＜0.001

2.2 兩組HSS 評分比較 術后6 個月，兩組HSS評分均有所提高，且研究組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組HSS 評分比較（分，±s）

表2 兩組HSS 評分比較（分，±s）

注：研究組病例脫落1 例，對照組病例脫落2 例。

組別 n研究組對照組42 41 18.629 12.919＜0.001＜0.001 tP術前 術后6 個月 t P 59.67±6.82 60.51±7.03 0.553 0.582 88.64±7.42 81.03±7.35images/BZ_23_413_1933_418_1969.png4.693＜0.001

2.3 兩組脛骨平臺角度比較 術后1 年，研究組脛骨平臺內翻角、后傾角小于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組脛骨平臺角度比較（°，±s）

表3 兩組脛骨平臺角度比較（°，±s）

注：研究組病例脫落1 例，對照組病例脫落2 例。與同組術后即刻相比較，*P＜0.05。

后傾角術后即刻 術后1 年研究組對照組組別 n 內翻角術后即刻 術后1 年42 41 tP 85.95±2.07 86.09±1.86 0.324 0.747 86.38±2.17 91.29±2.24*10.143＜0.001 6.38±1.14 6.52±1.21 0.543 0.589 6.63±1.96 8.64±1.75*4.924＜0.001

3 討論

復雜脛骨平臺骨折為關節內骨折，關節面易出現壓縮、劈裂、塌陷等情況，影響干骺及骨干，且易產生高能量損害，治療不及時或處理不當易引發血管損傷、膝關節內翻、筋膜間室綜合征，增大治療難度。臨床治療原則為：復位解剖面，對塌陷明顯骨折進行植骨，行內固定，骨折愈合后輔以功能訓練[4]。

目前，關于何種手術方案治療復雜脛骨平臺骨折更為有效仍存有爭議，部分學者認為，雙鋼板固定術可較好地復位骨折端，臨床效果確切[5]。雙鋼板固定術有助于恢復脛骨平臺解剖結構，減少移位、固定松動等不良事件發生，包括膝前正中直切口與膝內外側雙切口兩種方式。膝前正中直切口雙鋼板固定術可良好的顯示脛骨平臺兩側及關節腔，但復位后側骨折難度大，術后骨折愈合較困難，有出現骨折畸形愈合的風險，膝關節功能恢復慢。膝內外側雙切口雙鋼板固定術可直接顯露骨折端，減少組織剝離，降低對周圍組織損傷，并可在直視下復位關節面，復位效果較好[6]。楊光煦等[7]研究證實，膝內外側雙切口雙鋼板固定術應用于復雜脛骨平臺骨折可有效恢復解剖結構，促進骨折愈合。本研究結果顯示，研究組手術時間長于對照組，住院時間、骨折愈合時間短于對照組（P＜0.05）。表明膝內外側雙切口雙鋼板固定術手術時間雖較長，但可促進術后骨折愈合。術后膝關節功能恢復程度與及早進行功能鍛煉關系密切，對兩組術后6 個月膝關節功能進行觀察記錄，發現術后6 個月兩組HSS 評分均有所提高，且研究組高于對照組（P＜0.05），這與李小斌等[8]研究結果一致。表明膝內外側雙切口雙鋼板固定術可有效改善患者膝關節功能。對于部分關節面塌陷嚴重的患者，復位后會產生骨缺損區，植骨后采用雙鋼板固定可有效維持結構。本研究對兩組術后1 年脛骨平臺內翻角、后傾角進行檢測發現，研究組均優于對照組（P＜0.05），提示膝內外側雙切口雙鋼板固定術有助于維持解剖結構。