孤立性肝門區淋巴結結核1例報告

唐朝輝， 王守乾， 李昌旭， 劉亞輝， 王英超

吉林大學第一醫院 肝膽胰外二科， 長春 130021

1 臨床資料

患者青年女性，1周前體檢偶然發現肝門區占位就診于吉林大學第一醫院門診，后以“肝門區占位”于2018年10月18日收入肝膽胰外二科。患者入院時無腹痛、腹瀉，否認低熱、乏力、納差，否認尿色加深等表現。入院后專科查體未見皮膚及鞏膜黃染，未觸及腫大的淺表淋巴結，腹部叩診呈鼓音，腹部觸診無壓痛、反跳痛及肌緊張，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/min，患者訴自幼體健，無相關結核病史及接觸史。入院后完善相關檢查及檢驗，腹部增強CT提示：肝門區可見團塊狀軟組織密度影，其內見結節狀鈣化影，大小約為5.3 cm×4.3 cm，增強掃描呈多房低密度影，分隔區不均勻強化，病變包繞門靜脈主干，病變與膽總管、胰頸部、肝臟分界不清，局部膽總管管腔變窄，管壁增厚并延遲強化，繼發肝內外膽管擴張，不除外淋巴結結核(圖1、2)。肺部平掃CT提示：雙肺紋理略增強，肺內支氣管分支管壁略增厚；右肺內部可見少量結節狀鈣化灶。考慮支氣管炎。血常規中白細胞數量及淋巴細胞比例均正常。肝功能檢驗提示：ALT 57.9 U/L、GGT 267.3 U/L、ALP 197.5 U/L，余結果均正常。腫瘤標志物：CA-125 36.59 U/ml，其余腫瘤標志物均正常。術前完善紅細胞沉降率及結核感染T細胞斑點實驗(T-SPOT實驗)，結果均為陰性。術前診斷為肝門區占位，考慮淋巴結結核。于2018年10月25日行腹腔鏡探查術(圖3)，術中快速病理及術后慢病理提示淋巴結結核(圖4、5)。術中一并送檢XpertMTB/RIF快速檢測，提示結核分枝桿菌復合物DNA陽性。患者術后恢復良好，于術后第二日轉至結核病醫院系統抗結核治療。術后1、3個月隨訪患者狀態良好，并規律口服抗結核藥物。

2 討論

根據世界衛生組織發布的《2019年全球結核病報告》， 我國屬于30個結核病高負擔國家之一，目前仍然是一個結核病多發的國家，其中結核病最主要的發生部位是肺，單純的淋巴結結核較少見，其最常見的淋巴結結核是頸部淋巴結結核，孤立性肝門區淋巴結結核更是罕見[1]。其發生的原因可總結為以下3點：(1)在早期原發感染期間發生血源性播散潛伏于肝門區淋巴結中，在勞累、吸煙、飲酒等引起免疫力低下情況下重新激活；(2)由當前活動性結核病直接淋巴或血源播散引起；(3)直接由相鄰原發灶累及[2]。

孤立性肝門區淋巴結結核并沒有典型的臨床表現，可能存在腹部腫塊、低熱、盜汗、乏力、食欲下降、體質量減輕等癥狀[3]。在影像學表現上，淋巴結結核在CT上主要表現為平掃期病變的密度低于其他病變，增強掃描后病變周圍呈薄而均勻的環狀強化，可能與病灶中央干酪樣壞死相關[4]。但是僅通過臨床表現、影像學表現，以及一些實驗學檢驗(結核菌素試驗、T-SPOT實驗)來診斷肝門區淋巴結結核是不全面的，因為較難與惡性淋巴瘤、肝門區原發惡性腫瘤、胃腸道惡性腫瘤淋巴轉移等相鑒別。應該將這些結果與細菌學檢查相結合來綜合診斷。例如通過細針穿刺活檢技術或腹腔鏡檢查來取得病灶組織從而行相關細菌學檢查。抗酸桿菌涂片可快速檢測結核桿菌，但其靈敏度相對不足；相比而言，結核桿菌培養不僅可準確檢測，同時可獲得其藥物敏感性結果，但是因結核桿菌的培養周期長，短時間內不足以獲取結果。本例患者無結核接觸病史、術前僅有影像學檢查支持淋巴結結核的診斷，其他實驗室檢查包括血常規、紅細胞沉降率、T-SPOT實驗等均未見陽性結果，最終通過手術取病理確診為肝門區淋巴結結核，因此臨床工作人員在診斷此病時不僅需要相關病史詢問及相關實驗室的檢查，更需要提高對相關影像學檢查的認識。

肝門區淋巴結結核可通過抗結核藥物治療，遵循早期、規律、全程、適量、聯合的原則。因肝門區結構復雜，經常存在血管及膽管變異，手術操作過程中難免會傷及，所以仍首選藥物治療，但是有學者曾報道1例通過抗結核藥物治療后導致膽管狹窄的案例[5-6]。所以筆者認為在同時出現以下情況時可先行短期的隨訪或試驗性治療：患者無明顯癥狀；影像學檢查、實驗室檢查和內鏡檢查等相關檢查排除惡性腫瘤；腫大淋巴結與周圍血管或膽管關系緊密，取病理難度較大。若患者合并有梗阻性黃疸時，可行探查手術并行腫物切除術，在解決患者黃疸的同時予以確定腫物性質，既防止了延誤病情，又防止了不必要的手術[5]。

作者貢獻聲明：唐朝輝負責資料分析，撰寫論文；王守乾、李昌旭參與收集數據，修改論文；劉亞輝、王英超負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。