“上虛不能制下”之遺尿案例舉隅

張賢一，王潤雨，紀舒馨，孫與澤，董延嬌

【摘要】遺尿是一種常見疾病，臨床常從脾腎論治，筆者運用“上虛不能制下”的理論，成功治愈一例遺尿患者，并結合案例討論古籍中“上虛不能制下”理論的可行性。

【關鍵詞】遺尿;小青龍湯

【中圖分類號】R246.9 【文獻標識碼】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2020.10.200

遺尿是臨床老年人和幼兒常出現的疾病，具體表現有不受控制自主排尿，經常在睡夢中自遺，醒后方覺等。因為尿跟腎和膀胱關系密切，所以中醫治療遺尿往往從腎和膀胱入手，或用固脬丸、桑螵蛸散、桂枝加龍骨牡蠣湯、縮泉丸等方劑。筆者本次治療的案例，結合了《內經》中“上虛不能制下”的理論，治愈了一例特殊的遺尿案例，希望能幫助臨床醫生開闊一下遺尿治療的思路。

1? ?病例資料

患者女，69歲，夜尿多，經常遺尿，每晚入睡前要墊尿不濕。形體胖，二便調，舌苔白，舌體胖大有齒痕，脈濡澀。

初診斷時辨證為膀胱氣化不利兼脾腎氣虛。

處方：桂枝10 g、白術10 g、茯苓15 g、豬苓15 g、澤瀉20 g、人參10 g。

患者服藥5劑，復診時表示夜尿稍有改善，次數變少，但遺尿仍然嚴重，睡醒后尿不濕依然會濕透。看來初診辨證并不完全準確，于是便重新辨證·。復診時觀察到患者咳嗽去上廁所，遂詢問患者，患者自述咳嗽已有15年左右，咳嗽經常伴有白色水樣痰液，每次咳嗽嚴重時遺尿也會加重。看到患者的咳嗽與遺尿相關，筆者思路豁然開朗，這位患者的表現很符合小青龍湯肺中虛寒伴有寒飲的表現，經過推理，可以得出這個患者的遺尿并非只是腎的問題，與肺也密切相關，屬于上虛不能制下型的范疇。

二診處方：白芍15 g、干姜15 g、五味子15 g、麻黃15 g、炙甘草10 g、細辛10 g、半夏20 g、桂枝15 g、茯苓20 g、白術20 g、附子30 g。

由小青龍湯與真武湯合方，可以稱為：“青龍真武湯”。

病人服藥7劑后基本痊愈。

方解：麻黃、桂枝相須為君，發汗散寒以解表邪，且麻黃又能宣發肺氣而平喘咳，桂枝化氣行水以利里飲之化。干姜、細辛、附子為臣，溫肺化飲，補腎行氣，兼助麻、桂解表祛邪。然而素有痰飲，脾肺本虛，若純用辛溫發散，恐耗傷肺氣，故佐以五味子斂肺止咳;半夏燥濕化痰，和胃降逆;白術、茯苓健脾祛濕，補益中焦，亦為佐藥。白芍亦為佐藥，其義有四：一者利小便以行水氣，《本經》言其能"利小便"，《名醫別錄》亦謂之"去水氣，利膀胱";二者斂養血和營;三者可防止附子干姜燥熱傷陰，以利于久服緩治。炙甘草兼為佐使之藥，既可益氣和中，又能調和辛散酸收之品。諸藥并用，起到溫肺化飲，補腎之陽氣，固陽以攝陰的效果。

2? ?討論

討論：《內經·經脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經并行。”對人體津液代謝的描述中，就說明如果肺出了問題，水道自然就不能正常行使代謝水液的功能。可是肺虛了怎么會影響膀胱呢？肺為水之上源， 通調水道。其宣發肅降的功能推動和調節全身水液的輸布和排泄， 肅降作用將脾氣轉輸至肺的水液和水谷精微中較稠厚的部分， 向內向下輸送到其他臟腑以濡潤之， 并將臟腑所代謝的濁 液下輸到膀胱， 為生成尿液之源。如果肺虛不能正常調節水液代謝，就會引發下焦膀胱的遺尿。從人體經絡循行流注看， 肺也與腎有著密不可分的聯系。 《靈樞·經脈》里說：“腎足少陰之脈， ……其直者， 從腎上貫肝膈， 入肺中， 循喉嚨， 挾舌本;其支者， 從肺出絡心， 注胸中。”亦記載有“肺手太陰之脈， ……氣虛則肩背同寒， 少氣不足以息， 溺色變”。表明肺與腎通過經絡循行而相互聯系， 相互影響。若肺氣不足， 不能制約下焦腎， 亦可影響膀胱生理功能， 則小便出現異常。用通俗易懂的語言打個比方，如果人體是個水管，膀胱就是水管下面的水龍頭，膀胱正常，水龍頭開關正常，人的小便也就正常。但如果整體的水管出了問題，水管管徑變大，松散了，這時候就算水龍頭還關著，水也會緩緩流出，對應人體就出現肺虛的遺尿。

對于“上虛不能制下”這種類型的遺尿， 在治療時不能被表象迷惑，只一味地補腎或者是使用固澀收斂的藥物，這是治標不治本的， 治療上應當兼針對上焦肺虛而進行辨證治療。 例如《金匱要略》中甘草干姜湯溫肺補氣， 散寒補陽， 用于治療肺中虛寒。肺氣恢復，行水功能正常，則下焦就能得到制約， 遺尿自然也會停止。其他古代醫書中對“上虛不能制下”遺尿的病機和治療也有記載。明代張景岳在《景岳全書》中曰：“凡治小便不禁者， 古方多用固澀， 此固宜然， 然固澀之劑， 不過固其門戶， 此亦治標之意， 而非塞源之道也。蓋小水雖利于腎， 而腎上連肺， 若肺氣無權， 則腎水終不能攝， 故治水者， 必須治氣;治腎者， 必須治肺， 宜以參芪、歸術、桂附、甘姜之屬為主， 然后相機加以固澀之為佐， 庶治本之道， 而非源流如度。”

具體到這個病人，就屬于肺中陽氣虧虛，“上虛不能制下”導致的遺尿，故合用小青龍湯和真武湯這兩個方劑共同治療，同時青龍和玄武又是古代治水的兩個神獸，方劑的使用既符合醫理，也符合取象比類思維，體現了中國古人思維的深度和廣度。

參考文獻：

[1]黃君，付娟.“上虛不能制下”之遺尿[J].貴陽中醫學院學報，2009，31（02）：74-75.

[2]黃帝內經素問[M].田代華，整理.北京：人民衛生出版社，2005（9）： 217.

[3]張景岳.景岳全書[M].北京：人民衛生出版社，1991.