人工股骨頭置換與股骨近端抗旋轉髓內釘治療高齡不穩定型股骨粗隆間骨折的效果及安全性分析

管在勇，劉軍，官安紅，胡傳亮，張興

【摘要】目的：探究人工股骨頭置換與股骨近端抗旋轉髓內釘（PFNA）分別應用于高齡不穩定型股骨粗隆間骨折患者的臨床效果及安全性。方法：選取2016年3月至2019年6月高郵市人民醫院收治的80例不穩定形股骨粗隆間骨折高齡患者，采取隨機數字表法分為人工股骨頭置換組和PFNA組，每組40例。對比兩組患者手術相關指標，術后第1、3個月的髖關節Harris評分，安全性情況。結果：PFNA組手術時間和出血量均少于人工股骨頭置換組，但PFNA組術中X線暴露次數多于人工股骨頭置換組，下地負重時間晚于人工股骨頭置換組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者在術后第1、3個月的Harris評分及術后并發癥發生率差異無統計學意義（P>0.05）。結論：人工股骨頭置換與PFNA方案在治療不穩定型股骨粗隆間骨折均具有較好療效，臨床應根據患者實際情況選擇合適治療方式。

【關鍵詞】高齡;不穩定形股骨粗隆間骨折;人工股骨頭置換;PFNA;安全性

【中圖分類號】R687.3 【文獻標識碼】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2020.10.107

Analysis of the Safety and Efficacy of Artificial Femoral Head Replacement and PFNA in the Treatment of Unstable Intertrochanteric Fractures in Elderly Patients

GUAN Zaiyong? ?LIU Jun? GUAN? Anhong? HU Chuanliang? ZHANG Xing

（Gaoyou People's Hospital， Yangzhou， Jiangsu 225600，China）

【Abstract】Objective：To investigate the clinical efficacy and safety of artificial femoral head replacement and PFNA in the treatment of elderly patients with unstable intertrochanteric fractures. Methods：A total of 80 elderly patients with unstable intertrochanteric fractures admitted to Gaoyou People's Hospital from March 2016 to June 2019 were selected and divided into artificial femoral head replacement group and PFNA group by random number table method， with 40 patients in each group. The Harris scores at the first and third months after surgery and the safety of the two groups were compared. Results：The operative time and blood loss of the PFNA group were both shorter or less than that of the artificial femoral head replacement group， but the intraoperative X-ray exposure of the PFNA group was more than that of the artificial femoral head replacement group， and the loading time of the PFNA group was longer than that of the artificial femoral head replacement group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There were no statistically significant differences in Harris scores and postoperative complication rates between the two groups at 1 and 3 months after surgery （P>0.05）. Conclusion：Both artificial femoral head replacement and PFNA regimen have good efficacy in the treatment of unstable intertrochanteric fractures， and appropriate treatment should be selected according to the actual situation of the patients.

【Key words】advanced age; unstable intertrochanteric fracture; artificial femoral head replacement; PFNA; safety

當前，老齡化已然成為社會問題，而高齡群體逐步成為公共衛生領域關注的焦點對象，其中，老齡群體在日常生活中易發生跌倒事件而引發骨折，與此同時，與跌倒損傷、墜落及交通事故相關的股骨粗隆間骨折成為骨科常見病種[1]。伴隨著醫學儀器設備的改進，再加之微創手術技術的不斷發展，使得人工股骨頭置換術以及股骨近端抗旋轉髓內釘（PFNA）成為股骨粗隆間骨折常用治療手段[2]。目前，這兩種治療方案均廣泛應用于這類疾病的手術治療，但上述兩種治療方案應用于這類骨折患者所產生的療效差異臨床仍有爭議。因此，本研究旨在分析上述兩種方案應用于不穩定型股骨粗隆間骨折患者所產生的臨床效果與安全性，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月至2019年6月高郵市人民醫院收治的80例不穩定型股骨粗隆間骨折高齡患者，采取隨機數字表法進行分組，將其分為人工股骨頭置換組和PFNA組，每組各40例。納入標準：經局部X線片及CT檢查，確診為股骨粗隆間骨折[3];無手術禁忌癥者;伴有骨質疏松癥者;對本研究內容知悉并簽訂同意書。排除標準：原發性或轉移性骨腫瘤等病理性骨折者;存在精神障礙者;存在嚴重內科疾病，無法耐受手術治療者;傷前行走能力喪失或存在障礙者。本研究經高郵市人民醫院倫理委員會批準通過。兩組患者的基礎數據資料經統計學比較后，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

1.2 方法

人工股骨頭置換組：指導患者取側臥位，在髖關節處取一外側切口，將關節囊切開，使骨折部位和股骨頭均得以暴露，保留大粗隆骨折塊和小粗隆骨折塊。對小粗隆骨折塊行復位處理后，利用環形鋼絲對骨折塊予以結扎處理，在股骨小粗隆部位的1.5 cm位置進行截骨操作，將大粗隆處的骨折塊和小粗隆處的骨折塊予以保留，從而將股骨頭頸部進行切除。對股骨頭的直徑進行測量，依次采取由小及大的擴髓器實施擴髓操作。根據患者髓腔和股骨頭的型號與大小，選用加長柄骨水泥型的人工股骨頭，其中將骨水泥注入髓腔內后，再將人工股骨頭柄置入加壓固定的骨頭塊，直至水泥處于凝固狀態。

PFNA組：指導患者取仰臥位，借助牽引床對患者開展復位牽引操作，通過X線機對患者相應部位行透視檢查以明確具體復位位置是否正常。在患者的大粗隆頂端做一長度達4? cm的切口，將稍偏內側或大粗隆頂點處作為進針點，將導針置入，沿著導管針達成擴髓效果后，將合適長度的PFNA髓針旋入，對髓針的插入深度予以調整，將側方導向器進行連接，經套筒置入股骨頸內導針，達到股骨頭關節面下面5～10 mm深度。再次借助X線機器對局部行透視觀察，待位置滿意后，則借助側向瞄準桿，將處于解鎖狀態的螺旋刀片以順時針方向直接置入，從而將螺旋刀片進行鎖定，使螺旋刀片處于股骨頸中下位置為宜，之后將遠端鎖定螺釘予以擰入。

1.3 評價指標

（1）比較兩組患者手術相關指標。包括手術時間、出血量、術中X線暴露次數、下地負重時間。（2）比較兩組患者在術后第1、3個月的Harris評分[4]。Harris評分從畸形、疼痛、關節活動度及功能性活動四個維度進行評估，總分為100分，評分越高則患者髖關節功能越好。（3）比較兩組患者不良事件發生率，包括肺部感染、尿路感染、下肢深靜脈血栓、髖關節脫位、髖關節疼痛情況。

1.4 統計學分析

采用SPSS 19.0軟件予以統計處理，計數資料用[例（%）]表示，行x2檢驗;計量資料用（x±s）表示，行t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者的手術相關指標比較

PFNA組手術時間和出血量均少于人工股骨頭置換組，但PFNA組術中X線暴露次數多于人工股骨頭置換組，下地負重時間晚于人工股骨頭置換組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.2兩組患者在不同時間節點的Harris評分比較

人工股骨頭置換組在術后第1、3個月的Harris評分較PNFA組的差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

2.3 兩組患者不良事件發生率比較

兩組患者在不良事件發生率方面差異無統計學意義（P>0.05），見表4。

3 討論

伴隨著近年來我國人口老齡化進程的加速，各種跌倒損傷、墜落及交通事故相關的老年股骨粗隆間骨折事件的發生率逐年增加。在為這類特殊群體開展診療時，倡導開展保守治療，包括石膏外固定療法、骨牽引等。但是，保守治療又會引發一系列不良事件的發生，包括患肢攣縮畸形、髖部內翻、患肢外旋等，因此，手術治療是該病較為有效的治療手段[5]。手術的開展在一定程度上能降低不良事件的發生概率。針對不穩定型股骨粗隆間骨折患者，內固定手術療法是當前較受認可的治療手段。然而，患者年齡因素又限制了患者對手術的耐受程度，故手術原則應保證手術創面小、出血量少、手術時間短，保證患者術后盡可能恢復軀體功能，幫助其及早開展負重練習[6]。根據這一手術訴求，臨床就股骨粗隆間骨折患者的手術方式呈現不同方案，包括人工股骨頭置換術和PFNA手術。但是，上述兩種手術方案孰優孰劣，尚缺乏一定的數據支撐，目前未有定論。

本次研究結果顯示，PFNA組手術時間和出血量均少于人工股骨頭置換組，PFNA組術中X線暴露次數多于人工股骨頭置換組，下地負重時間晚于人工股骨頭置換組，差異有統計學意義（P<0.05）。人工股骨頭置換組患者可及早下床開展負重康復練習，這主要基于該術式更能保證髖關節功能的穩定性。與PFNA組相比，人工股骨頭置換組的臨床優勢主要為其能保證髖關節的穩定性，使患者能及早下床活動，且能規避髖內翻事件的發生，以降低因長期臥床休養所致的不良事件[7]。對于年齡較大且存在不穩定型的股骨粗隆間骨折患者來說，能適用實施人工股骨頭置換術。而PFNA內固定選用更小直徑的主釘，且無須擴髓，從而有效減少了手術時間，術中近端插入兩個空心加壓螺釘，具有防旋轉效果，髓內釘遠端較長，能夠有效分散受力，進而可降低應力集中，因而該方法更適用于高齡、骨質條件較差、不耐受長時間手術患者。

對兩組患者的不良事件展開比較，結果發現，兩組患者并發癥發生率差異無統計學意義（P>0.05）。在對這類患者開展人工股骨頭置換術治療中，采取擴髓腔的方式可能對股骨粗隆下或者股骨上段的骨折造成影響，這將加增手術治療難度，導致術中出血量增多，使手術時間延長，易引起假體松動或下沉，誘發手術失敗事件的出現。所以，在手術進程中應實施預防性干預手段，包括在行擴髓前，利用扎鋼絲的方式在粗隆間的骨折下段環繞捆扎，進而加增股骨上方的強度。但這與施術者對生理解剖的熟悉度以及手術技能相關，若施術者對手術進程把控度較佳，可明顯規避不良事件的發生率。在具體手術進程上，主要考慮骨水泥的問題，由于高齡患者常伴有明顯地骨質疏松癥狀，再加之全身基礎疾病較多，所以，需馬上采取術后早期負重康復鍛煉的方式訓練機體的穩定性。骨水泥型假體能使機體盡可能恢復最初的關節穩定性，從而促使病情康復。有研究表明，采取人工股骨頭置換術能保證骨折斷面達成良性愈合，借助骨纖維的生長能達到穩定狀態[8]。對比兩組患者的Harris評分，結果顯示，兩組患者在Harris評分方面差異無統計學意義。表明人工股骨頭置換術與PFNA手術均能有效保證髖關節的穩定性。

綜上所述，人工股骨頭置換與PFNA方案在治療不穩定型股骨粗隆間骨折均具有較好療效，臨床應根據患者實際情況選擇合適治療方式。

參考文獻：

[1]張昕.PFNA與PFLP在不穩定型股骨粗隆間骨折老年患者中的應用[J].創傷外科雜志，2018，8（3）：232-234.

[2]李中檀.人工股骨頭置換與PFNA治療高齡不穩定型股骨粗隆間骨折的療效對比分析[J].河北醫學，2018，7（2）：188-192.

[3]孫勁，宋愛波，付納新，等.解剖鎖定鋼板聯合阿侖膦酸鈉治療老年不穩定型股骨粗隆間骨折的療效[J].中國老年學雜志，2018，3（2）：397-399.

[4]王爭榮，魏翀，劉利軍.兩種髖關節置換術對股骨頭壞死患者髖關節Harris評分及運動功能影響的比較[J].貴州醫藥，2019，43（4）：598-600.

[5]張永鋒，宋楹.閉合復位PFNA治療不穩定形股骨粗隆間骨折35例[J].陜西醫學雜志，2016，3（6）：711-712.

[6]程建，雷會寧，馮仕明，等.PFNA與DHS治療不穩定形股骨粗隆間骨折的Meta分析[J].重慶醫學，2016，4（21）：2956-2961.

[7]胡文雄，蔣家正，韓宏德，等.股骨近端防旋髓內釘和解剖型鎖定鋼板治療不穩定形股骨粗隆間骨折的臨床療效比較[J].中國老年學雜志，2016，7（4）：903-904.

[8]趙鵬，李東亮，徐九峰，等.PFNA-Ⅱ和INTERTAN治療不穩定形股骨粗隆間骨折的療效比較[J].浙江臨床醫學，2017，5（4）：724-726.

作者簡介：

管在勇，本科，副主任中醫師，研究方向：骨關節創傷。