順產臨床路徑

劉汝濤

【中圖分類號】R473.71 【文獻標識碼】B 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2020.10.099

順產是一種最常見的分娩方式，其安全性高，對孕婦和胎兒的身體傷害小，但是在臨床操作中，需要有一套完整的順產臨床路徑，來確保孕婦順產的順利進行。

1? 順產臨床路徑的標準住院過程

1.1適用人群

初步診斷后的首選治療方案：順產。

1.2診斷標準

根據《臨床診斷與治療指南-婦產科》（中華醫學會，人民衛生出版社出版）。

1.3選擇治療方案的依據

根據《臨床診斷與治療指南-婦產科》（中華醫學會，人民衛生出版社出版）

1.3.1沒有影響陰道分娩的并發癥。

1.3.2剖宮產術沒有適應性。

1.3.3孕婦及其家人的需求。

1.4標準住院時間為6天

1.5選入路徑標準

1.5.1第一個診斷首選治療方案：順產。

1.5.2沒有嚴重的妊娠并發癥或不適。

1.5.3孕婦可能患有其他疾病，但是在住院期間，疾病不需要特殊治療，并且不影響第一個診斷性臨床路徑過程，因此可以進選擇進入路徑。

1.6胎兒準備（產前評估）0—2天，必要的檢查項目（如果在門診相關方面已經檢查，則住院后不必再進行檢查）

1.6.1血尿常規的檢查。

1.6.2凝血功能，生化功能8項，肝功能12項。

1.6.3感染測試（例如，乙肝兩對半、感染三項等）。

1.6.4胎兒檢查和子宮頸檢查。

1.6.5心電圖檢查，胎兒超聲檢查。

1.6.6監測胎兒心率。

1.6.7其他根據情況的需要而定（血脂檢查、甲功三項等）。

1.7選擇藥物

1.7.1子宮中的縮宮素促進宮縮。

1.7.2產后縮宮素和米索前列醇促進子宮收縮。

1.7.3產后中成藥和草藥可促進子宮收縮和催乳。

1.8分娩日期為入院后1至3天

1.8.1分娩用藥：縮宮素、維生素C、地塞米松等。

1.8.2監測胎兒心率。

1.8.3如有必要，手動破膜。

1.9產后住院恢復≤3天

1.9.1產后給藥：促進子宮收縮：縮宮素、米索前列醇等;中成藥：產復康顆粒、八珍益母膠囊。鐵補充劑：右旋糖酐鐵分散片、益源生片。鈣補充劑：鈣爾奇等。

1.9.2草藥處方：生化湯、通乳方等。

1.9.3中醫治療：針灸、中藥膏等。

1.9.4物理療法：微波療法、低頻脈沖電療、吸乳器和按摩等。

1.10出院標準

1.10.1基本狀況良好。

1.10.2陰道出血少。

1.11分析是否存在變化及其原因

1.11.1如果孕婦及其家人的意愿影響了該路線的實施，需終止該路線。

1.11.2子宮恢復不好和陰道過多出血。

1.11.3伴有產褥期感染。

1.11.4試產失敗，轉為剖宮產。

1.11.5附加額外的手術，增加住院費用。

2? 順產臨床路徑的討論

2.1實施臨床路徑管理的重要性

臨床路徑管理模型始于20世紀80年代，當時美國的醫療費用激增，其出現對降低醫療費用，縮短住院時間和改善醫療質量產生了重大影響，并在20世紀80年代后期引起重視。在日本、美國、新加坡、澳大利亞、中國香港等國家和地區廣泛流傳。隨著中國醫療體系的日趨嚴格和醫療保障的改革，醫院面臨重大挑戰，迫切需要提高醫療質量和降低醫療成本。降低住院費用可以使更多的低收入婦女分娩后住院，降低孕婦圍產期死亡率，并獲得良好的社會經濟效益。因此，采用國際先進的管理模式對部分分娩患者實施臨床路徑管理。結果表明，與未進行臨床路徑管理的患者相比，其住院費用顯著降低，住院時間更短并提高了產婦的滿意度。

2.2臨床路徑管理的作用

最大限度地改變了醫護人員服務觀念和思維方式，提高了醫療質量。首先，在形成臨床路徑的同時，我們集思廣益，研究了最優化、最合理的醫療實踐。在此過程中不斷向孕婦講解相關事項，加強醫患之間的有效溝通，尊重孕婦的知情權，提高孕婦的滿意度，從業人員要嚴謹，有必要樹立良好的工作作風。另外，由于臨床路徑實際上是治療和管理患者的計劃，因此醫生和護士要知道何時何地該做什么，對于一些年輕護士，他們的責任心和專業素養相對可能較低，可以為這部分護士提供臨床指導。

2.3現有問題

每個孕婦的身體狀況會有不同，并且住院時間可能會因患者和醫院等原因而有所不同。變化是指按照臨床途徑的標準計劃，在孕婦醫療活動的實施中出現意想不到的新情況，并且隨著新情況的出現，孕婦住院天數或估計的成本和孕婦實際成本出現出入的結果，因為多種因素的影響，真實情況與預期結果可能會有所不同。改變的原因可分為操作因素、醫療工作者因素、患者因素和不可預測的臨床因素。例如，就醫療工作者而言，主治醫師在實施過程中起著重要作用。目前很多大醫院科室的主治醫師都由進修醫師和剛畢業的住院醫師擔任，他們的知識結構和臨床經驗仍需要提升。對質量管理認識和理解水平不匹配。不可避免地在進行臨床途徑的過程中，由于人為因素而導致的許多變化直接影響實施的有效性。由于缺乏臨床經驗，一些年輕的或資質較淺的醫生會錯誤地收一些假臨產孕婦入院，導致住院費用增加，住院時間延長或再入院率增加。然而對于患者因素，在住院期間因胎膜早破，而需要使用靜脈內注射抗生素來預防感染或催產素來保證分娩計劃，不可避免地增加了醫療費用。

此外，臨床醫生普遍認為，不可能建立統一的患者護理和治療標準，因為醫療行業與其他行業的狀況大不相同，可以對產品進行標準化，但不能對所有的患者進行絕對的標準化。臨床途徑不是行業標準，也沒有嚴格遵循的必要。根據“帕累托定律”，允許范圍內的偏差約為20%，這是建立臨床護理最佳實踐的一種指導或建議和參考。