從霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院看醫(yī)者的修煉

□ 田 地

醫(yī)學(xué)是關(guān)于治病救人，守護(hù)健康和生命的科學(xué)。對于生命，不能有絲毫馬虎，所以培養(yǎng)醫(yī)生的醫(yī)學(xué)教育是一個“道難且長”的過程。窺斑知豹，從世界知名的醫(yī)學(xué)院——美國約翰斯·霍普金斯大學(xué)（簡稱霍普金斯大學(xué)）醫(yī)學(xué)院培養(yǎng)醫(yī)生的過程，我們便可以了解到，一個普通的年輕人要經(jīng)歷怎樣的考驗才能修煉成守護(hù)健康、拯救生命的醫(yī)者。

文科生也能上醫(yī)學(xué)院

在美國，如果一個年輕人想成為醫(yī)生，攻讀霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院（簡稱霍普金斯醫(yī)學(xué)院）或其他醫(yī)學(xué)院，有一些條件是必備的。一個基本條件是，首先要獲得4 年制大學(xué)本科學(xué)歷，但醫(yī)學(xué)院對本科學(xué)生沒有專業(yè)限制，文學(xué)、歷史、語言、哲學(xué)、計算機(jī)、航空、機(jī)械等專業(yè)都可以申請。不過，即便是所謂的文科生，在大學(xué)期間也必須選修生物、化學(xué)、物理等課程，這些課程統(tǒng)稱醫(yī)學(xué)預(yù)科。

取得學(xué)士學(xué)位后，才有資格申請上醫(yī)學(xué)院，因此，在美國接受醫(yī)學(xué)教育也被稱為“學(xué)士后醫(yī)學(xué)系”。不過，在美國也有少數(shù)醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)是從高中畢業(yè)后開始，他們直接考取醫(yī)學(xué)院就讀，學(xué)習(xí)時間為6、7 年。

大學(xué)畢業(yè)獲得學(xué)士學(xué)位后申請醫(yī)學(xué)院時，校方除了看申請者大學(xué)時期的成績——平均學(xué)分績點（GPA），還要求申請人參加醫(yī)學(xué)院的專門入學(xué)考試MCAT（Medical College Admission Test）。MCAT包括電腦測驗的三個科目：基礎(chǔ)物理和無機(jī)化學(xué)、閱讀理解、基礎(chǔ)生物和有機(jī)化學(xué)，每科滿分15分，共45 分，此外還要考寫作。

其他申請條件也很重要，如做志愿者、課外活動的經(jīng)歷。各個醫(yī)學(xué)院對學(xué)生的要求也有所不同，如是否參與過學(xué)術(shù)研究也是一些醫(yī)學(xué)院的考核項目，最后是面試。

如果各項考試成績合格并被醫(yī)學(xué)院錄取，學(xué)生要在醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)4 年，然后進(jìn)入住院醫(yī)師培訓(xùn)階段，住院醫(yī)生培訓(xùn)包括60 個臨床專業(yè)，培養(yǎng)時間為3～5 年。培訓(xùn)項目和錄取人數(shù)由美國的行業(yè)機(jī)構(gòu)——研究生醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會（ACGME）來規(guī)劃論證，以保證住院醫(yī)師培訓(xùn)的質(zhì)量。住院醫(yī)師培訓(xùn)的時間長短取決于專業(yè)，一般家庭醫(yī)師僅需2、3 年時間住院實習(xí)，專科醫(yī)師至少需要5 年時間，外科醫(yī)師則可能要8 年時間。

在4 年的醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)期間，大多數(shù)醫(yī)學(xué)院會要求學(xué)生參加全美醫(yī)師執(zhí)照第一階段以及第二階段的初級考試，畢業(yè)后授予其醫(yī)學(xué)博士（M.D.）學(xué)位，在住院醫(yī)師實習(xí)期間要通過全美醫(yī)師執(zhí)照第三階段考試，才能受聘或自行開業(yè)行醫(yī)。

醫(yī)師執(zhí)照第一階段的考試主要是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)考試，涵蓋解剖、組織和胚胎、微生物和免疫、生化和遺傳、生理、藥理、病理及行為醫(yī)學(xué)等內(nèi)容；醫(yī)師執(zhí)照第二階段的考試是臨床醫(yī)學(xué)考試（偏向考查學(xué)科知識），包括診斷、內(nèi)、外、婦、兒、五官等全部臨床學(xué)科內(nèi)容；第三階段的考試也是臨床醫(yī)學(xué)考試，偏向于考查各科醫(yī)學(xué)知識的融匯和實際應(yīng)用，涵蓋第一和第二階段的所有內(nèi)容以及在日常醫(yī)學(xué)實踐中的診療規(guī)范。三個階段的考試都通過才能拿到行醫(yī)執(zhí)照。因此，在美國要成為一名有執(zhí)業(yè)資格和能獨立看病的醫(yī)生，哪怕是培養(yǎng)時間最短的家庭醫(yī)師，通常也需要10 年以上。

獨特的“霍普金斯模式”

1873 年，美國馬里蘭州巴爾的摩市的銀行家約翰斯·霍普金斯去世，由于其沒有子女，他把畢生積蓄700 萬美元（按購買力平價，相當(dāng)于2019 年的20 億美元）捐出，用于建立約翰斯·霍普金斯大學(xué)，并囑托創(chuàng)立醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)療的新模式和標(biāo)準(zhǔn)。1876 年1月22 日，約翰斯·霍普金斯大學(xué)正式創(chuàng)立，1893 年，約翰斯·霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院（簡稱霍普金斯醫(yī)學(xué)院）創(chuàng)立。

霍普金斯醫(yī)學(xué)院創(chuàng)始人韋爾奇和奧斯勒從一開始就倡導(dǎo)醫(yī)學(xué)教育改革，提出了霍普金斯模式——臨床醫(yī)療、教學(xué)、科研相結(jié)合的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育模式。從醫(yī)學(xué)院畢業(yè)后，醫(yī)生未必成為專家中的專家，但一定要達(dá)到合格的獨立行醫(yī)的標(biāo)準(zhǔn)，具有必備的知識、技能和態(tài)度。霍普金斯醫(yī)學(xué)院的使命是樹立醫(yī)療教育、醫(yī)學(xué)研究以及臨床醫(yī)療的卓越標(biāo)準(zhǔn)，從而改善人類的健康狀況。

除了以醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)學(xué)研究和醫(yī)療三位一體為目標(biāo)，霍普金斯醫(yī)學(xué)院也從臨床實踐和人們的生活中不斷探究健康與疾病的真相，積累治療經(jīng)驗并相應(yīng)調(diào)整醫(yī)學(xué)教育的使命。一個人從健康到不健康再到患上慢性病，最后急性病發(fā)作并離世，是一個較長的過程，其間會受到很多因素的影響，包括基因、社會、環(huán)境、家庭等方面。一個年輕人要想在未來成為醫(yī)生，必須要知曉怎樣管理一個健康的人，如何管理慢性病，如何處理急性病。因此醫(yī)學(xué)生要具備各方面的知識，同時要將這些知識系統(tǒng)、貫穿、整合起來，而不是只會進(jìn)行急性病人的處理。因此，霍普金斯醫(yī)學(xué)院設(shè)計了“從基因到社會課程體系”，希望幫助醫(yī)學(xué)生全面認(rèn)識各種健康威脅因素。這也符合醫(yī)學(xué)理念的發(fā)展，從自然-生物醫(yī)學(xué)模式到生物-社會-心理醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變。

同時，霍普金斯醫(yī)學(xué)院一直強(qiáng)調(diào)其教學(xué)水平應(yīng)該是醫(yī)學(xué)教學(xué)的理想標(biāo)準(zhǔn)，要成為醫(yī)學(xué)院的標(biāo)桿；要求醫(yī)學(xué)教育應(yīng)基于科學(xué)知識，根據(jù)醫(yī)學(xué)的特點倡導(dǎo)“床旁教學(xué)”模式；教師既是醫(yī)生，也應(yīng)該參加科學(xué)研究，醫(yī)學(xué)院應(yīng)該掌管教學(xué)醫(yī)院的臨床培訓(xùn)，同時率先實行住院醫(yī)師制度和住院總醫(yī)師制度。

霍普金斯的修煉

霍普金斯醫(yī)學(xué)院對申請者的要求很高，只有本科生同時選修或自修了生物、物理、化學(xué)、寫作、人文等課程才有資格報考該醫(yī)學(xué)院。本來美國醫(yī)學(xué)院的錄取標(biāo)準(zhǔn)就十分嚴(yán)格，要參加全國考試，全美的錄取率在14%～15%，但是霍普金斯醫(yī)學(xué)院的要求更嚴(yán)苛，錄取率僅為5%左右，每年錄取100～200 人。

有幸被霍普金斯醫(yī)學(xué)院錄取后，除了學(xué)習(xí)一般醫(yī)學(xué)院的課程，還要經(jīng)歷該校極具個性的醫(yī)學(xué)教育，這就是從2009 年8 月開始實施的“從基因到社會課程體系”，它由9 大部分組成：學(xué)習(xí)間期、基礎(chǔ)部分、基因到社會課程、垂直見習(xí)、學(xué)業(yè)重心、住院部培訓(xùn)過渡期、見習(xí)、實習(xí)醫(yī)師和住院醫(yī)師。

學(xué)習(xí)間期始于入學(xué)第一周，用一周的時間集中進(jìn)行相關(guān)問題討論。基礎(chǔ)部分于入學(xué)第二周開始，持續(xù)4 個月，包括醫(yī)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)、臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和公共衛(wèi)生基礎(chǔ)。醫(yī)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)包括自然科學(xué)、社會科學(xué)和醫(yī)學(xué)人文課程；臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)包括溝通和體格檢查的訓(xùn)練等；公共衛(wèi)生基礎(chǔ)除了行為科學(xué)和社會科學(xué)課程外，還包括全球衛(wèi)生、衛(wèi)生政策、傷害預(yù)防、與藥業(yè)有關(guān)的行業(yè)合作等。

基因到社會課程在一年級第二學(xué)期開始，持續(xù)12.5 個月，分為7 個單元。第一單元含免疫學(xué)、微生物學(xué)；第二單元和第三單元含血液、腦、意識、行為；第四單元為神經(jīng)系統(tǒng)和特殊感覺；第五單元為肺和腎臟；第六單元包括心血管、肝臟、內(nèi)分泌；第七單元包括生殖、肌肉和骨骼。

垂直見習(xí)始于一年級第二學(xué)期，持續(xù)12.5 個月，每周半天，學(xué)生在門診或社區(qū)與一位教師一起工作，學(xué)生直接接觸患者，將基礎(chǔ)學(xué)習(xí)中的知識和技能應(yīng)用于臨床實踐。學(xué)生還可以選擇自己感興趣的問題與導(dǎo)師一起研究，內(nèi)容可以是基礎(chǔ)科學(xué)、公共衛(wèi)生、社區(qū)服務(wù)、醫(yī)學(xué)史、醫(yī)學(xué)人文、倫理學(xué)等。

住院部培訓(xùn)過渡期始于二年級的3 月份，持續(xù)1 個月，主要學(xué)習(xí)見習(xí)所需的基本技能，如基礎(chǔ)知識的應(yīng)用，包括心電圖、臨床病理、藥理學(xué)的應(yīng)用，了解患者的安全等。

實習(xí)醫(yī)師和住院醫(yī)師訓(xùn)練的過渡期，安排在畢業(yè)前第2 周，是為醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后的實習(xí)醫(yī)師和住院醫(yī)師培訓(xùn)和生活做準(zhǔn)備，包括高級生命支持訓(xùn)練、模擬操作、團(tuán)隊合作技能、高級溝通技能，如知情同意、告知壞消息、承認(rèn)錯誤和個人安全，其他還有領(lǐng)導(dǎo)能力培訓(xùn)、職業(yè)指導(dǎo)和財務(wù)管理等。

終身學(xué)習(xí)的醫(yī)者

在霍普金斯醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)，從見習(xí)期開始，醫(yī)學(xué)生就要收集病歷資料、面試病人、給病人體檢，同時開展科研活動。霍普金斯醫(yī)學(xué)院一直重視科研，要求醫(yī)學(xué)生在4 年學(xué)習(xí)期間參加一定的科研項目，并貫穿始終。科研主題不限，有專門的導(dǎo)師輔導(dǎo)如何做基礎(chǔ)科研、臨床科研和流行病科研等。這個課程主要是培養(yǎng)學(xué)生成為學(xué)者的能力，不要求一定發(fā)表文章，只是要求學(xué)生具備科研能力，但學(xué)生往往會發(fā)表一些文章。

另外，見習(xí)期（從第二年開始）需要進(jìn)行臨床輪轉(zhuǎn)見習(xí)，內(nèi)、外、婦、兒、神經(jīng)、急診是必須要參加輪轉(zhuǎn)的科室，其他科室和學(xué)習(xí)內(nèi)容則可以自由選擇，學(xué)生往往會選擇其感興趣和將來可能從事的專業(yè)進(jìn)行見習(xí)。

第四年畢業(yè)之前，醫(yī)學(xué)生開始申請住院醫(yī)師培訓(xùn)，既可以在霍普金斯醫(yī)學(xué)院附屬和相關(guān)醫(yī)院，也可以選擇在美國有資格接收住院醫(yī)師培訓(xùn)的醫(yī)院做住院醫(yī)師，這樣的醫(yī)院有1700 所。每年5 月，由畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合委員會召集會議，決定下年度全國住院醫(yī)師培養(yǎng)計劃，并由醫(yī)學(xué)教育委員會認(rèn)可，匯編成住院醫(yī)師培養(yǎng)計劃指南，向全美以及國外醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生提供培訓(xùn)職位。

無論是霍普金斯醫(yī)學(xué)院還是其他醫(yī)學(xué)院，對住院醫(yī)師的考核分6 個方面：醫(yī)學(xué)知識，臨床病人的管理，溝通技巧和交流能力，基于實踐的學(xué)習(xí)和技能提升（醫(yī)學(xué)知識更新很快），多學(xué)科協(xié)同的能力，職業(yè)精神。

由于有引領(lǐng)美國的醫(yī)學(xué)教育模式，霍普金斯醫(yī)學(xué)院已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的殿堂。在近130 年的歷史中，霍普金斯醫(yī)學(xué)院創(chuàng)造了醫(yī)學(xué)史上的多項第一，包括第一次錄取女性醫(yī)學(xué)生（1893 年），進(jìn)行第一例乳腺癌外科手術(shù)（1889年），首次分離胰島素晶體（1926年），發(fā)現(xiàn)“生物化學(xué)剪刀”DNA限制性內(nèi)切酶（1970 年），開發(fā)第一個有效治療鐮型紅細(xì)胞疾病的方法（1995 年）等。

迄今，霍普金斯醫(yī)學(xué)院有16位教職員工、校友獲得諾貝爾獎，霍普金斯大學(xué)則有39 人獲得諾貝爾獎。在抗擊蔓延至全球的新冠肺炎疫情中，霍普金斯大學(xué)系統(tǒng)科學(xué)與工程中心（CSSE）的中國留學(xué)生研發(fā)了“冠狀病毒追蹤器”，實時發(fā)布全球疫情，又快又準(zhǔn)確，成為全球重要的疫情信息來源。