醫生需培養大科學情懷

肇暉

醫生應努力培養具備大科學情懷。所謂大科學情懷，是指不能滿足于成功治療自己接診的有限數量的病人，而是要不斷總結臨床診治經驗，探索疾病發生發展規律，并將這些經驗形成文章推廣出去，影響更多醫生，造福更多病患。

——沈柏用

胰腺癌，因其診斷和治療的難度之大，素有“癌中之王”之稱。但在上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院（以下簡稱瑞金醫院）消化外科，在沈柏用教授的帶領下，一群外科醫生一次次闖入手術“禁區”。“瑞金金標準”“沈氏吻合法”“三明治療法”……一連串對胰腺癌的研究攻克，改寫了教科書對胰腺癌患者定下的存活期。在沈柏用的領導下，瑞金醫院胰腺外科團隊交出了令人驕傲的成績單：胰腺癌1年存活率達到78.3%（世界平均水平為20%），5年存活率達19.8%（世界平均水平為5%～7%），均達到世界最高水平。

多管齊下提升病人存活率

隨著人口老齡化進程的加快，以及人們生活習慣、飲食結構的改變，胰腺癌的發病率呈現不斷上升的趨勢。如何提高病人存活率？這是擺在每一位胰腺外科醫生面前最迫切需要解決的難題。

瑞金醫院歷來在胰腺疾病治療方面就有著良好的學科基礎。沈柏用教授的外科啟蒙老師——原瑞金醫院院長李宏為老師，被稱為外科界的“小李飛刀”，手術是公認的漂亮。提起自己的老師，沈柏用的感激之情溢于言表：“李院長非常果斷，動作迅速，有名師幫我一開始就打下扎實的外科手術基礎，著實幸運。”

隨著疾病譜的變化，瑞金醫院胰腺治療的重心逐漸從胰腺炎轉到了胰腺癌，這是學科發展的重大戰略調整，也對醫生的診治水平提出更多挑戰。存活率是治療效果的最直觀體現。如何有效延長胰腺癌病人的長期存活率，這是沈柏用團隊要解決的最核心問題。經過不斷探索實踐，“沈家軍”找到了第一個突破口——降低胰腺癌術后并發癥。

因為胰腺的位置比較深，周圍血運豐富，所以相對于其他手術，胰腺癌手術的難度比較大，其主要體現在3個方面：1）胰腺是腹腔中最隱秘、累及血管和器官最多的臟器，解剖結構最復雜，手術稍有不慎便會引起大出血；2）手術常常需要聯合切除多臟器，包括帶腫瘤的胰腺、胃、十二指腸、膽管和一部分空腸等，同時還要建構多臟器間的連接，如膽道、胰腺和消化道之間的通道；3）手術涉及很多重要的大血管，如肝總動脈、脾動脈、腸系膜上動脈，靜脈如門靜脈、脾靜脈、腸系膜上靜脈等，一旦損傷這些血管，則可能發生大出血，是致命的。因此，胰腺術后發生并發癥的幾率遠遠高于其他普外科手術，術后并發癥也是導致病人死亡的常見原因。

為了減少術后并發癥，沈柏用發明了全新的胰腸吻合方式——導管對黏膜全層緊貼式吻合，該方法也被醫學界命名為“沈氏吻合法”，更加精準的吻合方式使得術后胰瘺的發生率從16%降到了2.3%，總體并發癥率也由48%降至19.5%。

同時，針對不同時期的胰腺癌，沈柏用提出了不同的手術策略。對于早期胰腺癌，最重要的目標就是提高腫瘤的根治性，這就要求做更大范圍的淋巴結清掃。對于中期胰腺癌，因為胰腺周圍有很多血管，所以需要采用聯合血管切除。對于晚期胰腺癌，盡管指南認為病人平均存活時間約6個月、建議放棄治療，但沈柏用沒有就此放棄，他將患者的胰腺原發病灶、肝臟轉移病灶一并切除，手術中進行大劑量放療，術后輔以化療，2～3個月后再做體外放療。這種手術后配合開展的“放療+化療+放療”方式，成為全球首創，并被形象地稱為“三明治療法”。

先規范再創新

沈柏用強調，做好胰腺癌手術，首先要做到規范。外科治療的最大特點就是手術的實施很大程度上依賴于醫生的個體操作，這就更要強調手術的規范性，所以學科建設中第一要務就是要做好規范。例如所有胰頭癌手術整個流程大致不變，所以手術臺上沈柏用和助手護士，可以做到一句話都不講，這個動作用這種型號的線，下一個動作一定是用另一種型號的線，大家都很清楚，因為已經形成了一個規范化流程，所以年輕醫生首先要將手術標準化，然后再在這個基礎上個體化。

“做好了規范，才能講創新！持續創新，也是推動學科不斷發展的推動力。”

沈柏用最早大膽引入了國際上最尖端的達芬奇機器人手術，首次提出了“隧道先行，自下而上，兩翼外展，由近至遠”的手術入路。在全世界都沒有臨床路徑可循的基礎上，他的團隊開展了超過2 000臺機器人胰腺手術，居中國第一、世界第二，僅次于美國匹茲堡大學醫學院，其中1/3為胰腺癌手術。首次實施并完成國際上至今最大樣本的“機器人輔助保留十二指腸胰頭切除術”，得到了國際臨床機器人外科協會的高度評價。

瑞金醫院外科特別強調微創的理念，為的是將對病人的損傷盡量降到最低，但這其實不僅是指腹腔鏡或者機器人這種特殊的手術方式，通過在腹部打的幾個洞來把病灶切除。微創還有一個重要的延伸理念，就是運刀時能完全走在解剖間隙里，努力不損傷器官的組織。沈柏用在手術的時候，盡量注意電刀頭不碰到組織，而是用電刀頭的火花來觸碰組織，這樣那些重要的臟器血管不會被損傷，兩個器官的組織就能被順利分離開，而且出血較少。

在“精準醫學”的發展大潮中，瑞金醫院還成功申請了全國首個胰腺癌基因測序臨床許可證，搭建測序平臺和數據分析平臺，通過測序，根據患者突變基因類型和預后不同，為每一位患者度身定制個體化綜合治療方案，進一步提高療效。

采訪中，“從臨床出發”研發新藥的思路讓記者感覺眼前一亮。沈柏用介紹，用PET-CT檢查來發現腫瘤，是臨床常見的診斷方法。但這個常規動作卻引發了他的深入思考：為什么PET-CT能夠發現腫瘤，其中的機制是什么？通過研究，他們發現其中的原因在于腫瘤所在位置糖代謝比較活躍，所以就會有顯色，才能被識別出來。在此基礎上，他們大膽假設是否可以研制一種糖代謝抑制劑，進而消滅腫瘤？順著這個思路，他們首次發現了抑制糖代謝通路關鍵調控蛋白磷酸甘油酸變位酶1（PGAM1）能有效殺滅胰腺癌細胞，該研究在胰腺癌的多種臨床前模型（原代細胞、原位植入模型、PDX模型等）中證實了PGAM1新型別構抑制劑對胰腺導管腺癌的抑瘤作用，為胰腺癌的精準治療開啟了“靶向抑制腫瘤代謝通路”的新篇章。

要做就做“大科學”

“要有做大科學的意識，”沈柏用語重心長地算了這樣一筆帳，“作為一個醫生，如果按我現在的手術量，到我60歲退休，最多還能做5 000個病人的手術，如果我只是個開刀匠，那我對醫學剩下的貢獻，也只有這5 000人了。但是如果在診療過程中，能把對疾病發生發展的認識以及創新的診療手段變成大家公認的結果、總結出科學的經驗方法并進行推廣的話，那我能幫助的病人，就是千千萬萬。”

推崇“大科學”的沈柏用說到做到。他認為做“大科學”需要三個要素——專病數據庫、敏銳的科學思維、專業的研究隊伍。

小到個人大到學科，都要有完整的數據庫、樣本庫以及隨訪研究。他在十年間收集了6 000例的胰腺癌病人數據資料，堅持對每一位病人進行術后隨訪，這些數據正是做“大科學”最基礎的條件。比如，通過整理數據，他們發現了一類“超進展病人”，即非常早期的胰腺癌病人手術后3個月內就復發了，如果沒有術后的隨訪是不可能發現這一現象的，接下來他們將通過對這類病人進行基因檢測等方法進行深入研究，以期找到“超進展病人”的發病機制。再如，通過挖掘數據，他們發現了幾十位“雙癌”病人，即病人除了胰腺癌還同時患有另外一種癌癥，這也提示了他們新的研究方向。

龐大的專病數據庫已成為沈柏用發現臨床問題的巨大寶藏。數據是最能真實反映事實的，也是最有說服力的。不斷通過挖掘數據發現問題，同時通過敏銳的科學思考，依托由瑞金醫院牽頭的上海交通大學醫學院胰腺疾病研究所，臨床醫生把臨床上遇到的問題、臨床經驗和第一手臨床資料提供給科學家們，而科學家們也和臨床醫生交流最新的科研進展，達到了科研工作有的放矢，臨床工作也能運用到最新科學技術的目的。

沈柏用，上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院副院長、主任醫師、博士生導師，長期從事肝膽胰外科尤其是胰腺腫瘤的外科治療，是國內最早將微創技術用于肝膽胰手術的專家。現任上海市消化外科研究所副所長，上海交通大學醫學院胰腺疾病研究所所長，中華醫學會外科學分會外科手術學組委員，上海市醫學會普外科專科分會主任委員，上海市醫師協會普外科醫師分會副會長，國際機器人外科協會主席，美國外科學會委員。