微創經皮腎鏡碎石術與輸尿管鏡碎石術治療嵌頓性輸尿管上段結石的臨床效果對比

呂王華， 唐浩， 伍智慧， 陳松寧

（湛江中心人民醫院 泌尿外科， 廣東 湛江 524000）

輸尿管上段結石是臨床上常見的一種泌尿外科疾病， 發病率較高。 由于輸尿管解剖結構的特殊性， 極易形成嵌頓， 患者常出現疼痛、 血尿、 感染等癥狀， 若得不到及時有效的治療，易導致腎積水、 腎積膿和輸尿管梗阻等， 危害極大［1］。 嵌頓性輸尿管上段結石體積大， 且與狹窄的輸尿管壁緊密連接， 因此治療難度較大， 藥物和體外沖擊波碎石術等傳統治療方案難以取得理想的療效。 隨著醫療水平的不斷提高， 泌尿系統微創腔鏡技術逐漸發展成熟， 微創經皮腎鏡碎石術與輸尿管鏡碎石術現已廣泛用于治療嵌頓性輸尿管上段結石患者［2-3］， 而臨床上對于兩種治療手段的療效一直存在爭議， 尚無統一定論。 基于此， 本研究選取我院收治的嵌頓性輸尿管上段結石患者86 例，進一步比較微創經皮腎鏡碎石術與輸尿管鏡碎石術兩種術式的臨床治療效果， 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取 2016 年 4 月至 2019 年 4 月我院收治的嵌頓性輸尿管上段結石患者86 例。 納入標準： ①符合嵌頓性輸尿管上段結石的診斷標準； ②結石位于L4橫突水平至腎盂-輸尿管連接部， 停留8 周以上； ③符合手術指征； ④自愿參加并簽署知情同意書。 排除標準： ①合并惡性腫瘤者； ②合并嚴重泌尿系統感染者； ③合并凝血功能障礙者； ④合并精神障礙者； ⑤先天性腎畸形者； ⑥無法耐受手術者。 隨機將入選患者分為觀察組 （n ＝ 43） 和對照組 （n ＝ 43）。 觀察組中男 25 例，女 18 例； 年齡 18 ～ 68 歲， 平均年齡 （45.47 ± 5.43） 歲； 結石位置： 輸尿管左側 22 例， 輸尿管右側 21 例； 結石直徑 12 ～23 mm， 平均直徑 （14.26 ± 3.56） mm。 對照組中男 24 例， 女19 例； 年齡 19 ～ 69 歲， 平均年齡 （46.51 ± 6.61） 歲； 結石位置： 輸尿管左側 21 例， 輸尿管右側 22 例； 結石直徑 13 ～ 22 mm， 平均直徑 （15.18 ± 2.83） mm。 兩組患者的一般資料比較， 差異無統計學意義 （P ＞0.05）， 具有可比性。

1.2 治療方法對照組患者給予輸尿管鏡碎石術治療： 采取硬膜外麻醉， 取膀胱截石位， 將Wolf F8 輸尿管鏡經尿道沿斑馬導絲置入， 到達結石嵌頓部位， 用鈥激光進行碎石處理。 對于出現碎石反流回腎臟的患者， 術后采用體外沖擊波碎石術處理。 術后常規留置雙J 管， 術后1 個月拔除。 觀察組患者給予微創經皮腎鏡碎石術治療： 采取硬膜外麻醉， 取膀胱截石位，將F5 輸尿管導管置于患側。 協助患者改俯臥位， 抬高術側腰部， 經B 超引導， 用18 號腎穿刺針在患者的腋后線第11 肋間或第12 肋下穿刺患側腎盞， 刺入腎臟集合系統后， 將針芯取出， 發現有尿液流出則可判定為穿刺成功。 將斑馬絲經針鞘導入至腎臟集合系統， 接著退出針鞘， 并從F8 開始依次擴張皮腎通道至F16， 然后置入撕開鞘。 將輸尿管鏡沿通道置入， 確定結石位置后采用鈥激光碎石處理， 接著用鹽水灌洗將碎石排出體外。 術后常規留置腎造瘺管， 根據患者恢復情況在術后3～7 d 拔除。 同時在患側輸尿管留置雙J 管， 術后1 個月拔除。

1.3 觀察指標①住院時間及手術時間。 ②術后3 d 及 1 個月的結石清除率 （殘留結石最長徑≤3 mm）。 ③并發癥 （感染、出血、 發熱、 腎絞痛和輸尿管穿孔等） 發生情況。

1.4 統計學方法采用SPSS 19.0 統計軟件處理數據。 計量資料以 x ± s 表示并行 t 檢驗， 計數資料以百分率 （%） 表示并行χ2檢驗， P ＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 住院時間及手術時間觀察組的住院時間及手術時間顯著長于對照組 （P ＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者的住院時間及手術時間比較 （）

表1 兩組患者的住院時間及手術時間比較 （）

組別 n 住院時間 （d） 手術時間 （min）觀察組 43 7.07±2.14 70.51±11.06對照組 43 5.93±2.57 64.82±10.13 t 2.235 2.488 P 0.028 0.013

2.2 結石清除率觀察組術后3 d 及術后1 個月的結石清除率均顯著高于對照組 （P ＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者的結石清除率比較 ［n （%）］

2.3 并發癥觀察組的并發癥發生率為 6.99%， 顯著低于對照組的 23.27% （P ＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組患者的并發癥發生情況比較 ［n， n （%）］

3 討論

嵌頓性輸尿管上段結石在體內常被息肉包裹， 并且與輸尿管的黏膜粘連， 易誘發慢性炎癥及管壁水腫， 加上結石形態差異較大， 形狀不規則， 邊緣尖銳， 臨床處理起來較為棘手［4］。傳統的體外沖擊波碎石術雖可起到粉碎結石的作用， 但管壁與結石的粘連問題依然無法得到解決， 嵌頓結石殘留較多［5］。 近年來腔鏡技術發展迅速， 微創理念不斷普及， 輸尿管鏡碎石術與微創經皮腎鏡碎石術成為臨床上治療嵌頓性輸尿管上段結石的主要手段。 其中輸尿管鏡碎石術操作簡便易行， 一次性碎石率高， 對患者機體的創傷小， 術后恢復快， 可有效解決部分輸尿管結石問題［6］。 然而由于嵌頓性輸尿管上段結石更加靠近腎臟， 患者常合并腎積水， 或經大量鹽水沖洗后在灌注壓的影響下， 碎石易發生漂移而反流至腎盞等處， 結石難以徹底清除，許多患者需要體外沖擊波碎石術輔助治療［7］。 不僅如此， 輸尿管梗阻處迂曲狹窄， 輸尿管鏡難以進入， 手術視野不清晰， 若強行碎石， 極易發生輸尿管穿孔、 輸尿管黏膜撕裂及剝脫等嚴重并發癥， 增加患者的痛苦。 微創經皮腎鏡碎石術可在B 超的輔助下， 清楚定位結石位置， 從而避開腎臟較大血管， 不容易出現誤傷， 安全性較高； 另外， 該操作在輸尿管鏡直視下， 通過腎盂而至輸尿管上段完成碎石， 由于是在結石的上方進行碎石， 還可有效防止結石反流， 從而全面提高結石清除率［8］。 本研究結果顯示， 與對照組相比， 觀察組的住院時間及手術時間有所延長， 可能是因為微創經皮腎鏡碎石術操作過程更為復雜， 且多數患者術后需留置腎造瘺管， 從而延長了手術時間及住院時間。 同時， 與對照組相比， 觀察組術后3 d 及術后1 個月的結石清除率均顯著提高， 表明微創經皮腎鏡碎石術可有效解決輸尿管狹窄、 扭曲帶來的干擾， 視野清晰， 碎石更加徹底， 并可避免結石移位， 提高結石清除率。 另外， 觀察組的并發癥發生率為 6.99%， 顯著低于對照組的 23.27% （P ＜0.05），表明微創經皮腎鏡碎石術的安全性更高， 利于患者的預后。

綜上所述， 與輸尿管鏡碎石術相比， 微創經皮腎鏡碎石術治療嵌頓性輸尿管上段結石患者雖然手術時間及住院時間較長，但結石清除率較高、 并發癥發生率較低， 治療效果更為理想。