經會陰三維超聲觀察肛提肌裂孔評估傳統陰道分娩與自控鎮痛無痛分娩對盆底功能的近期影響的研究

覃小菊， 黃威， 呂玉霞， 鄒潁君， 李碧蘭

（佛山市南海區第六人民醫院， 廣東 佛山 528248）

盆底功能障礙性疾病 （PFD） 是中老年女性的常見病， 是由多種原因導致的盆底支持結構松弛， 進而出現的一系列功能改變， 其主要癥狀包括壓力性尿失禁和盆腔臟器脫垂， 嚴重影響患者的身心健康和生活質量。 據研究［1］顯示， 已婚產后女性的PFD 發病率高達20% ～40%， 隨著老齡化社會的到來， 其發病率呈上升趨勢。 無痛分娩是指在輕度麻醉下進行分娩， 可減輕分娩時的疼痛程度， 但無痛分娩對盆底功能是否存在影響尚未有準確結論。 因此， 本研究通過經會陰三維超聲觀察肛提肌裂孔， 評估傳統陰道分娩與自控鎮痛無痛分娩對產后盆底功能的近期影響， 現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取佛山市南海區第六人民醫院產婦60 例。 納入標準： ①產后 6 ～ 8 周， 單胎、 初產、 足月； ②產婦年齡 23～ 33 歲， 身高 150 ～ 165 cm， 體重 50 ～ 65 kg； ③無產科及內科合并癥； ④獲取產婦知情同意。 排除標準： ①使用尿失禁生活問卷調查表［1］、 盆底功能障礙問卷調查表 ［2］ 進行調查， 顯示孕前或已有PFD 者； ②心、 肝、 腎功能不全者； ③臨床檢查資料不全者。 按隨機數字表法將入選產婦分為無痛分娩組及自然分娩組各30 例。 無痛分娩組年齡為24 ～32 歲， 平均年齡為（26.32 ± 1.43） 歲； 自然分娩組年齡為 23 ～ 33 歲， 平均年齡為 （26.41 ± 1.5） 歲。 兩組產婦的一般資料無統計學差異 （P ＞0.05）， 具有可比性。

1.2 方法無痛分娩組采用自控鎮痛 （PCA）： 采用常規剖宮產使用的硬膜外麻醉方法， 穿刺部位取 L2～L3或 L3～L4間， 在產婦出現規律宮縮且宮口開大2 cm 后進行麻醉介入， 麻醉藥物為羅哌卡因和舒芬太尼的混合液， PCA 間隙10 min， 每次5～6 mL。 于第二產程停止麻醉， 需簽署知情同意書。 自然分娩組： 待產婦規律宮縮且宮口開大2 cm 后入待產室觀察產程。記錄第二程所需時間、 產時出血量等。 超聲檢查方法： 采用美國GE 公司生產的 Voluson E8／E8 Expert 超聲診斷設備， 配置RIC5-9-D 型經腹三維容積探頭， 頻率為5 ～9 HMz， 三維掃查角度85°。 受檢者排空膀胱及直腸， 取仰臥截石位， 探頭表面涂抹無菌耦合劑， 外覆無菌專用探頭套， 探頭套表面涂抹較多無菌耦合劑。 儀器模式設置為婦科盆底三維 （Render） 模式，將探頭緊貼產婦外陰處， 顯示盆底標準正中矢狀面切面， 包括前方的恥骨聯合、 尿道、 膀胱頸， 中間的陰道、 宮頸， 后方的直腸壺腹部、 肛管、 直腸肛管連接部及肛管周圍的肛門括約?。蝗缓箝_始三維圖像采集， 囑受檢者分別處于靜息狀態、 Valsalva 狀態及縮肛狀態， 測量盆膈裂孔前后徑、 左右徑、 面積， 完成掃描后凍結， 儲存圖片及動態圖像后再作進一步處理。

1.3 觀察指標比較兩組產婦的第二產程時間、 產時出血量；比較兩組產后6 ～8 周靜息狀態下的肛提肌裂孔前后徑、 左右徑及面積。

1.4 數據分析采用SPSS 19.0 軟件處理數據。 計量資料以平均數 ± 標準差 （） 表示， 組間比較采用獨立樣本 t 檢驗， 組內不同時間點比較采用配對t 檢驗； 計數資料以率 （%） 表示，采用 χ2檢驗。 P ＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦的分娩指標比較無痛分娩組的第二產程時間顯著短于自然分娩組， 差異具有統計學意義 （P ＜0.05）； 兩組的產時出血量比較， 差異無統計學意義 （P ＞0.05）。 見表 1。

表1 兩組產婦的分娩指標比較 （）

表1 兩組產婦的分娩指標比較 （）

組別 n 第二產程 （min） 產時出血量 （mL）無痛分娩組 30 58.67±4.58 264.31±34.53自然分娩組 30 65.46±4.03 276.85±33.42 t／χ2 6.096 1.429 P＜0.05 0.158

2.2 兩組產婦靜息時的肛提肌裂孔三維超聲參數比較產后6 ～8 周， 兩組產婦靜息時的肛提肌裂孔前后徑、 左右徑及面積均較產前顯著上升， 但無痛分娩組顯著小于自然分娩組， 差異具有統計學意義 （P ＜0.05）。 見表 2。

3 討論

PFD 主要是由于盆底的支持結構出現損傷或缺陷造成， 可導致排尿、 排便失禁， 影響性功能， 從而嚴重影響患者的健康生活［3］。 妊娠及分娩是導致產后盆底功能障礙的獨立危險因素， 分娩可改變肛提肌形態， 不同分娩方式對肛提肌的損傷也有所不同， 其中陰道分娩對盆底組織的損傷作用較大， 陰道分娩可導致盆底組織伸展過度從而撕裂肛提肌， 造成會陰神經損傷； 胎頭長時間壓迫會陰部組織， 也可出現組織缺血缺氧情況， 最終導致盆底支持組織的變性壞死［4］。 無痛分娩給予產婦麻醉， 可減輕產婦疼痛， 從而避免因疼痛引起的血壓升高、 血管收縮缺血， 且在麻醉狀態下盆底組織為松弛狀態， 分娩胎兒時可減輕盆底組織損傷。 由于宮縮引起的疼痛是由11、 12 胸神經傳導導致， 而傳導至子宮的神經為胸7、 8 段， 因此本研究選取的麻醉阻滯范圍為L2～L4段。 在本研究中， 無痛分娩組的第二產程時間顯著短于自然分娩組 （P ＜0.05）， 而兩組的產時出血量無統計學差異 （P ＞0.05）， 表明無痛鎮痛分娩可縮短第二產程分娩時間， 從而減少產婦疼痛， 減輕對盆底組織的損傷； 但本研究的樣本量較小， 還有待后續大樣本量進一步研究。 產后6 ～8 周時， 兩組產婦靜息時的肛提肌裂孔前后徑、左右徑及面積均較產前顯著上升， 但無痛分娩組顯著小于自然分娩組 （P ＜0.05）， 表明較傳統陰道分娩而言， 無痛分娩對盆底組織的損傷更低， 盆底肌肉收縮力更佳， 脫垂程度低。

表2 兩組產婦靜息時的肛提肌裂孔三維超聲參數比較 （）

表2 兩組產婦靜息時的肛提肌裂孔三維超聲參數比較 （）

組別 n 肛提肌裂孔前后徑 （cm）肛提肌裂孔左右徑 （cm）肛提肌裂孔面積 （cm2）無痛分娩組產前 30 3.41±0.35 5.14±0.25 13.25±2.13產后 6～8 周 30 3.63±0.42 5.68±0.46 14.55±2.55 t 2.204 5.649 2.193 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05自然分娩組產前 30 3.43±0.32 5.12±0.23 13.27±2.21產后 6～8 周 30 3.92±0.53 6.01±0.73 15.96±2.87 t 4.396 6.369 4.068 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 t 產后 6～8 周組間 2.376 2.095 2.012 P 產后 6～8 周組間 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

綜上所述， 與傳統陰道分娩相比， 自控鎮痛無痛分娩對產婦盆底功能的影響更小， 可縮短第二產程時間， 減輕對盆底組織的損傷， 值得臨床推廣應用。