乳腺X線及CT成像在乳腺分葉狀腫瘤分級中的應用

潘兆春，張翔，王榮洲，張鴿，丁媛媛，崔文靜

南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院（江蘇省中醫(yī)院） a. 門診部；b. 放射科，江蘇 南京 210029

引言

乳腺分葉狀腫瘤是乳腺纖維上皮起源的罕見腫瘤，其發(fā)病率低于乳腺腫瘤的1%，占乳腺纖維上皮性腫瘤的2%～3%[1-2]。乳腺分葉狀腫瘤最早于1838年被提出且命名為葉狀囊肉瘤。然而經過長時間的研究發(fā)現，該腫瘤中僅有約20%～30%為惡性，惡性中僅有約1/4發(fā)生轉移[2]，大部分仍表現為良性的生物學行為。臨床上通常表現為體積較大但活動度良好的質硬腫塊[1-3]。直到2003年WHO發(fā)布了被大家廣泛認可的分級標準并將其命名為分葉狀腫瘤，在此分級標準中，根據其腫瘤基質的細胞結構、異型性及核分裂相等將其分為3級：G1級為良性，G2級為交界性，G3級為惡性[4-5]。

因其具有復發(fā)和轉移的傾向，外科手術切除仍然是唯一的根治方法。G1級腫瘤通常采取腫瘤切除，而G2/G3級腫瘤通常需要擴大切除甚至患乳根治性切除。因此，在術前獲知腫瘤的病理分級非常重要[6]。細針穿刺活檢是診斷分葉狀腫瘤最精準的方法，但因取樣不足且腫瘤不同部位異質性的差異在分級中效果不佳[5]。因此研究者們致力于尋找能術前反映腫瘤整體分級的方法，其中影像學方法因其無創(chuàng)及可重復性強首先得到重視。據報道，應用超聲和MRI方法可對分葉狀腫瘤進行分級預測[7]，其中MRI因其能提供多參數度序列的評估影像，且部分序列如彌散加權成像的ADC值被證實對于腫瘤的良惡性鑒別有很好的價值，被證實可達到較好的效果[7-9]。然而，由于MRI檢查禁忌癥加之其掃描時間長且價格相對昂貴難以在臨床上普遍采用。

在臨床工作中，我們發(fā)現由于術前全面檢查的需要，分葉狀腫瘤患者術前基本都會接受胸部CT檢查，由于分葉狀腫瘤有較為清晰的邊界，在CT上顯示率很高，且目前為止尚未有學者對CT的分葉狀腫瘤分級進行研究。因此本研究組試圖了解CT檢查在分葉狀腫瘤良惡性鑒別中的表現如何并與乳腺X線檢查進行對照。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010—2017年于我院行手術切除的80例經病理證實的原發(fā)性乳腺分葉狀腫瘤患者，均為女性，均為單側乳房發(fā)病，患者年齡為25～70歲，平均年齡（46.58±9.54）歲。入組標準如下：① 患者在外科手術切除前未接受過放化療；② 患者在外科手術切除前為腫瘤未經過穿刺活檢；③ 腫瘤在鉬靶或CT影像上可見。經過篩選，最終45例接受乳腺X線的患者，40例接受CT檢查的患者被編排入組。根據2012年WHO乳腺分葉狀腫瘤的分級，將其按照G1、G2、G3級劃分，并將G1級編排為一組，G2、G3級編排為另一組。

1.2 檢查方法

乳腺X檢查采用意大利艾蒙斯公司生產的GIOTTO乳腺X線攝影系統，采取雙側乳腺軸位（CC位）及內外斜位（MLO位）攝片。CT患者于Philip、GE等多排螺旋CT接受胸部CT平掃檢查。從PACS系統中獲取患者的DCM格式影像資料，由兩名從事乳腺影像診斷工作8年以上的放射科醫(yī)生在不知道病理結果的情況下對腫瘤的大小、形狀、邊界、密度、CT值、均勻性、是否可見脂肪或鈣化、邊緣是否伴有暈征以及皮膚有無改變、血管有無增粗、腋下淋巴結有無腫大等征象進行判讀。定量指標取平均值，定性指標經兩位專家商討后給出統一的結論。

1.3 數據分析

所有的數據在Excel表格中記錄，應用IBM SPSS 20.0進行處理分析，數量資料以平均值±標準差表示并用獨立樣本t檢驗。定性數據以百分比表示并用χ2檢驗進行分析，P值小于0.05被認為具有統計學意義。受試者工作特征（Receiver Operating Characteristic，ROC）曲線被用于診斷敏感性及特異性的計算，并比較兩種影像學方法在乳腺分葉狀腫瘤分級診斷中的效能。

2 結果

2.1 臨床特征

臨床特點包括患者的年齡、臨床癥狀、體征、腫塊的質地、活動度以及發(fā)生部位，見表1。80 例患者，年齡（46.58±9.54） 歲，其中G1級年齡為（45.33±7.91） 歲，G2/G3級年齡為（47.02±10.16） 歲；其中良性、交界性、惡性分別占26.25%（21/80），47.50%（38/80）和26.25%（21/80）。其中15例接受腫瘤切除術，52例接受擴大切除術，13例采取全乳切除。G1級的腫瘤多為偶然發(fā)現，占66.67%（14/21），而G2/G3級腫瘤大多數具有短期增大的病史，占47.46%（28/59）。此外G2/G3級腫瘤更常引起乳腺的疼痛和皮膚的改變，包括增厚、紅腫或凹陷等。腫塊的質地、活動度在兩組患者中沒有差異（P＞0.05）。除去生長在乳腺中央以及體積太大無法判斷初始發(fā)生象限的病例，發(fā)生部位在兩組的鑒別中也沒有明顯差異（P＞0.05）。

表1 患者的臨床數據

2.2 乳腺X線特征

如表2所示，腫瘤的大小、形狀在兩組鑒別中具有統計學意義（P＜0.05）。首先，研究整體腫瘤的最大徑為（5.54±3.67）cm，而G1級腫瘤最大徑為（4.11±2.55）cm，G2/G3級腫瘤最大徑為（6.19±3.93）cm，具有統計學差異（P=0.077）。其中，G2/G3級腫瘤的體積比G1級更大，31例G2/G3級腫瘤中有20例最大徑超過4 cm，占64.52%，而在14例G1級腫瘤中僅4例最大徑超過4 cm，占28.57%，P=0.025。其次，G2/G3級的分葉狀腫瘤較G1級更易呈現出深分葉或多結節(jié)融合的形狀，G2/G3級vs.G1級：20/31（64.52%）vs.2/14（14.29%），P=0.004。 這 種多結節(jié)融合形狀由于重疊效應表現出“多邊征”。大多數分葉狀腫瘤的邊界在X線上顯示都是清楚的（占73.33%，33/45），且G2/G3級腫瘤更容易顯示這種清晰的邊界。在本組病例中沒有1例G2/G3級分葉狀腫瘤表現為X線上邊界模糊。相反的有3例G1級腫瘤受到了周圍組織的遮蓋影響，邊界顯示不清，因此邊界的評價在X線上由于遮蓋效應的影響可靠性不足。

表2 乳腺X線表現與病理分級對照

乳腺X線成像上乳腺的ACR分型，以及一系列的間接征象對于兩組鑒別無明顯價值（P＜0.05）。腫塊以外的征象與病理分級對照，見表3。

2.3 CT征象

如表4所示，CT上腫瘤的大小、形狀和邊界在兩組鑒別中仍然具有統計學意義（P＜0.05）。研究整體腫瘤的體積為（5.98±4.35）cm3，而G1和G2/G3級腫瘤體積分別為（4.75±3.40）、（6.45±4.63）cm3，差異不顯著（P=0.275＞0.05）。其中，G2/G3級腫瘤的體積比G1級更大，CT中 29例G2/G3級腫瘤中有24例最大徑超過3.25 cm，占82.76%，而在11例G1級腫瘤中有5例最大徑超過3.25 cm，占45.45%，P=0.05。G2/G3級的分葉狀腫瘤較G1級更易呈現出深分葉或多結節(jié)融合的形狀，G1級vs.G2級：2/11（18.18%）vs.17/29（58.62%），P=0.046。CT較X線更能清楚顯示分葉狀腫瘤的邊界，整體、G1級、G2/G3級的CT掃描值分別為（29.70±8.11）、（28.64±7.72）和（30.14±8.35），差異不顯著（P＞0.05）。盡管本組病例中大多數分葉狀腫瘤的邊界在CT上顯示都是清楚的(占52.5%，21/40），但邊界部分清楚或不清楚更易見于G2/G3級腫瘤。此外G2/G3級分葉狀腫瘤更易出現CT密度不均勻（P=0.016），這可能與CT更易顯示腫瘤內部囊變有關。

表3 腫塊以外的征象與病理分級對照

乳腺X線與CT檢查患者所表現出來的分葉狀腫瘤特征影像學資料，見圖1～4。可見右乳外上象限G1與G2、G3級分葉狀腫瘤體積、形狀、分葉特征的不同。

2.4 ROC曲線

乳腺X線對于G1與G2/G3級乳腺分葉狀腫瘤的鑒別敏感性為74.2%，特異性為85.7%。ROC曲線下面積達0.831。CT鑒別敏感性為72.4%，特異性為81.8%，曲線下面積達0.834（圖5）。此外回顧本組病例乳腺X線對于分葉狀腫瘤的顯示率較CT低，50例經手術病理證實的X線病例中僅45例在鉬靶上可以顯示病灶，顯示率為90%，而CT顯示率達到了100%。

3 討論

本研究的目的是通過回顧性分析找出對于鑒別乳腺分葉狀腫瘤G1級與G2/G3級有意義的影像學征象。所使用的影像學方法為乳腺X線及CT檢查。有關于乳腺分葉狀腫瘤分級的研究并不算是一個新的課題，然而由于分葉狀腫瘤發(fā)病率低，只占乳腺腫瘤的1%，有關其影像學診斷的研究報道相對較少，進而有關影像學對其分級的研究就更少。多數的研究者將研究重心集中MRI上，且取得了一些成果[5-7]。然而出于對磁共振的禁忌癥、檢查價格、檢查時長以及分葉狀腫瘤大多邊界清楚易于切除等多重原因的考慮，外科醫(yī)生更傾向于在接受乳腺X線或超聲檢查后直接手術，臨床上分葉狀腫瘤患者的MRI檢查率相當低，本組病例不足10%。而本研究組通過病例回顧發(fā)現，由于臨床檢查中胸部CT檢查率相對較高，很多患者留存了完成的CT檢查影像可為其分級提供更多信息。以往的研究結果表明，腫瘤的體積大、形態(tài)不規(guī)則常提示為高級別腫瘤，這點與我們的研究結果是相符的，根據文獻報道當腫瘤的直徑大于3 cm是傾向于惡性[1,10-13]，在本組病例中鉬靶最大徑超過4 cm或CT最大徑超過3.25 cm均傾向于G2/G3級，即交界性或惡性的分葉狀腫瘤。此外，我們發(fā)現在鉬靶X線和CT影像上G2/G3級腫瘤不僅形態(tài)較G1級不規(guī)則，且多表現為深分葉及多結節(jié)融合狀。這與其組織病理學中分葉狀生長的程度有關[13-16]。據以往文獻報道由于分葉狀腫瘤大多具有包膜，邊界清楚，高級別腫瘤易出現部分突破包膜變現為邊界模糊的情況，此征象在鉬靶診斷沒有統計學意義，可能由于鉬靶的遮蓋效應影響，診斷邊界模糊存在假陽性，而在本組CT病例中，邊界模糊在鑒別中是有統計學意義的。

表4 CT征象與病理分級對照

由于CT對于乳腺疾患成像的密度和空間分辨力均達不到診斷標準，對于大部分乳腺良惡性腫瘤及細微鈣化均難以清晰顯示，故實際工作中很少將CT用于乳腺疾患的診斷，然后本組病例由于入院常規(guī)或其他原因有接近一半的患者接受了胸部CT檢查，我們意外的發(fā)現CT顯示分葉狀腫瘤甚至進行腫瘤分期可達到與鉬靶相當的良好結果，且CT較鉬靶能提供更多腫瘤內部組成的信息且更清楚的顯示邊界。分析其主要原因如下：① 乳腺分葉狀腫瘤體積通常較大；② 分葉狀腫瘤有包膜，因此大多邊界清楚；③ CT為斷層顯像顯示時避免了重疊效應的影響；④ CT相對鉬靶而言對于高級別分葉狀腫瘤內部的囊變壞死顯示率更高。綜上構成了CT顯示分葉狀腫瘤并對其進行分級的條件，也改變了我們以往的認識。此外，很多患者臨床上如果發(fā)現腫瘤短期增大或乳腺伴有疼痛及皮膚的改變，也提示腫瘤為交界性或惡性[17-18]。

圖1 乳腺X線與CT均可清晰顯示乳腺分葉狀腫瘤

圖2 高級別分葉狀腫瘤體積較小時也可表現出邊緣的結節(jié)狀突起

圖3 高級別分葉狀腫瘤可呈多結節(jié)融合狀

4 結論

G1級與G2/G3級乳腺分葉狀腫瘤在乳腺X線及CT成像中均具有一些可供鑒別的特征，兩種方法均有潛在價值，且診斷效能相當。根據患者情況選擇適合的檢查，可在術前為外科醫(yī)生選擇適宜的手術方案提供一定參考，改善過度治療的現狀。

圖4 CT對于G3級腫瘤內部囊變較X線顯示更清晰

圖5 乳腺X線檢查與CT檢查對于分葉狀腫瘤分級的效能比較

乳腺X線及CT檢查最大的優(yōu)勢在于其便捷及快速性，然而無論是其中哪一種方法對于分葉狀腫瘤的良惡性鑒別效能都低于乳腺MRI檢查。而MRI在臨床實際工作中又受到各種限制而難以普及，因此我們下一步將引入影像組學，希望通過計算機輔助分析的方法提高X線或CT的診斷效能，力求使常規(guī)檢查結果可以媲美乳腺MRI檢查。