杓型與非杓型老年高血壓病人心臟結構、功能評估及與踝臂指數關系

王曉晶 張杜平 酉鵬華

踝肱指數(ABI)是一種簡單、無創檢測技術，反映踝部SBP與肱動脈SBP之比。40多年來，學者們一直將低ABI值(<0.90)作為動脈粥樣硬化性外周動脈血管疾病的標志物進行研究[1]。研究發現,ABI與SBP呈正相關，提示ABI可以早期預警原發性高血壓[2]。此外，ABI可以獨立評估左心室功能[3]。

長期以來，原發性高血壓與左心室肥厚相關，導致左心室呈現不同異常幾何形態，改變心臟結構，損害左心室功能[4]。神經體液晝夜節律導致血壓晝夜節律，血壓在早上達到最高值，在白天逐漸下降，在晚上達到最低值。非杓型原發性高血壓，其定義為夜間血壓下降幅度小于白天血壓的10%[5]；與杓型原發性高血壓相比，非杓型已被證明與更高的心腦血管疾病發生風險有關[6-8]。考慮原發性高血壓、ABI及左心室功能之間存在潛在聯系,ABI可能有望成為一種評估原發性高血壓病人左心室功能及結構的臨床指標。原發性高血壓病人血壓呈“杓型”或“非杓型”模式時，左心室結構、功能上存在差異[9]。為此，本研究采用傾向性評分匹配研究，以進一步明確杓型與非杓型老年高血壓病人左心室結構、功能存在差異，并探討ABI在評估左心室結構、功能的效能上是否因杓型與非杓型而出現偏差,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2019年9月期間在我院就診的原發性高血壓病人798例。高血壓的定義是SBP>140 mmHg和(或)DBP>90 mmHg。納入標準：(1)年齡≥60歲；(2)符合原發性高血壓診斷標準；(3)同意24 h動態血壓監測(ABPM)；(4)臨床資料齊全。排除標準：(1)心血管疾病史(心肌梗死、冠狀動脈疾病、先天性心臟病、瓣膜病、心房顫動、心力衰竭、腦卒中或外周血管疾病)；(2)重度高血壓(SBP≥210 mmHg和/(或)DBP≥115 mmHg)、繼發性高血壓，慢性腎臟疾病。根據年齡、性別、BMI、原發性高血壓病程進行傾向評分匹配。按照1：1不取代的最近鄰匹配法完成匹配。最終非杓型高血壓組與杓型高血壓組均納入118例。年齡60～78歲，平均(68.65±10.28)歲；男126例，女110例； BMI為23.18～26.25，平均25.59±4.15；原發性高血壓病程4～8年，平均病程(5.33±5.14)年。本次研究已得到醫院倫理委員會批準通過，納入病人均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 數據收集：收集病人一般臨床資料，血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體阻滯劑(ARB)、鈣離子拮抗劑(CCB)、β受體阻滯劑、利尿劑等藥物使用情況及相關生化指標[HbA1c、TG、TC、HDL-C、LDL-C、血清肌酐(Cr)]。

1.2.2 24 h動態血壓:采用Meditech ABPM-05無線24 h動態血壓監護儀記錄入組病人24 h動態血壓。期間重度高血壓病人被自動排除研究。將儀器設置06:00～22:00為日間血壓，每30 min測量1次，22:00～06:00為夜間血壓，每60 min測量1次。記錄24 h總夜間和白天的平均SBP和DBP。夜間平均血壓較日間平均血壓下降率≥10%定義為杓型高血壓，<10%定義為非杓型高血壓。

1.2.3 左心室結構及功能:所有病人使用超聲心動圖檢查左心室結構及功能。收集左心室結構數據：舒張末期室間隔厚度(IVSD)、舒張末期左室容積(LVDD)、左心室舒張末期左室后壁厚度(LVPWD)、左心室重量指數(LVMI)、左心室舒張末期容積(LVEDV)、左心室收縮末期容積(LVESV)；左心室功能指標：LVEF；根據二尖瓣流入的脈搏波多普勒，測量峰值早期舒張速度(E)、峰值晚期舒張速度(A)和計算E/A比值，評估舒張功能。采用脈沖波組織多普勒成像技術測量室間隔和外側環的早期舒張速度(E′)，計算平均E′，收集E/A及E/E′。

1.2.4 ABI測量:應用日本Colin公司全自動動脈硬化測定儀VP-1000測量左右雙側ABI值。ABI定義為踝動脈SBP與雙側肱動脈SBP的最高值之比，最后取左右兩側踝動脈所測平均值作為本研究中的ABI。ABI>0.9為正常ABI亞組，ABI≤0.9為低ABI亞組。

2 結果

2.1 非杓型高血壓組與杓型高血壓組一般臨床資料比較 2組年齡、性別、病程、合并癥、治療藥物使用及相關生化指標比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般臨床資料比較

2.2 非杓型高血壓組與杓型高血壓組左心室結構、功能指標及ABI比較 非杓型高血壓組病人的IVSD、LVPWD、LVMI高于杓型高血壓組(P<0.05)；而LVEF、E/A及ABI低于杓型高血壓組(P<0.05)。杓型高血壓組病人中低ABI為30例(25.4%)，正常ABI為88例(75.6%)，非杓型高血壓組分別為71例(60.2%)和30例(25.4%)，2組間比較，差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組左心室結構、功能指標及ABI比較

2.3 低ABI亞組與正常ABI亞組左心室結構、功能指標比較 杓型高血壓組中，低ABI亞組病人IVSD、LVMI高于正常ABI亞組病人(P<0.05)；而LVEF低于正常ABI亞組病人(P<0.05)；非杓型高血壓組中，低ABI亞組病人IVSD、LVPWD、LVMI高于正常ABI組病人(P<0.05)；而LVEF、E/A低于正常ABI亞組病人(P<0.05)。見表3。

表3 低ABI組與正常ABI組左心室結構、功能指標比較

2.4 非杓型高血壓組與杓型高血壓組中ABI與左心室結構及功能指標相關性分析 杓型高血壓組病人中，ABI與IVSD、LVMI呈負相關(r=-0.601、-0.391,均P<0.01)；與LVEF呈正相關(r=0.449,P<0.01)。非杓型高血壓組中ABI與IVSD、LVPWD、LVMI呈負相關(r=-0.518、-0.397、-0.224,均P<0.01)；與LVEF、E/A呈正相關(r=0.516、0.216，P<0.01)。

3 討論

在我國每10個成年人中就有2個患有原發性高血壓，約占全球總人數20%[10]。長期以來，原發性高血壓防治主要集中在降低心腦血管疾病風險和死亡率。對該類病人心臟結構和功能變化很少被關注。這項研究揭示杓型與非杓型老年高血壓病人左心室結構、功能存在差異。既往研究結果表明，非杓型高血壓病人左心室收縮非同步化運動頻率加快，收縮功能障礙更為嚴重[11-12]。此外，非杓型血壓模式與左室重構、肥厚和心肌退變相關[13]。IVSD、LVPWD反映左心室肥厚程度，LVEF反映左心室收縮功能。本研究證實了非杓型老年高血壓病人左心室肥厚，收縮功能受損，與上述幾項研究結果較為類似。E/A升高反映左心室舒張功能受損。本研究發現，非杓型老年原發性高血壓病人左心室舒張功能受損更為嚴重，非杓型高血病人LVMI增加。在原發性高血壓初期階段，心肌肥厚不顯著，但左心室心肌重量已有增加，這是心臟血流動力學負荷過重的一種代償性適應階段[14-15]。非杓型血壓模式與左心室心臟結構、功能損害關系與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)激活有關。RAAS激活可通過血管緊張素Ⅱ引起左室肥大、凋亡、心肌纖維化、內皮功能障礙。醛固酮通過過量容積增加夜間血壓，導致膠原沉積和心肌纖維化，引起心內膜下縱向功能障礙，影響收縮-舒張交叉時機；心室舒張逐漸延長導致等容舒張延遲和左室舒張充盈損害。此外，非杓型高血壓模式特征是持續高血壓，引起鄰近靶器官壓力超負荷并延伸到夜間；持續高血壓可引起左心壁應激反應，導致心肌收縮功能受損。鑒于此，建議非杓型原發性老年高血壓病人在晚間增加一次口服降壓藥，可能減少左心室重塑和改善左心室收縮功能。

本研究觀察到非杓型老年原發性高血壓病人ABI降低更為明顯，低ABI的病人比例高于杓型高血壓組病人，這與Li等[16]報道的結果一致。但是，他們并未對原發性高血壓的血壓模式進行研究。非杓型血壓模式在夜間增加血管張力及血流剪切力，損害血管壁尤其是內皮損害更為顯著。RASS激活影響動脈壁結締組織代謝；持續高血壓破壞血管自我調節能力，讓靶器官處于高負荷狀態。上述原因均能增加下肢動脈血管硬化，表現為ABI降低。進一步研究發現杓型高血壓組病人中，ABI與IVSD、LVMI呈負相關(r=-0.601、-0.391)；與LVEF呈正相關(r=0.449)。非杓型高血壓組者中ABI與IVSD、LVPWD、LVMI呈負相關(r=-0.518、-0.397、-0.224)；與LVEF、E/A呈正相關(r=0.516、0.216)。結果表明，ABI可以評估原發性高血壓的心臟結構及功能。但是，ABI與非杓型原發性高血壓病人的心臟結構及功能更為密切。由于目前對于原發性高血壓病人ABI與心臟結構及功能間關系研究尚少，對原發性高血壓病人進行ABI檢測，可以早期評估病人的心臟結構及功能，尤其進一步對原發性高血壓病人血壓模式進行分型，可能更有利于ABI的臨床開展。

本研究存在一定局限性。首先，本研究中杓型高血壓組與非杓型高血壓組病人DM、高脂血癥、吸煙比例盡管差異無統計學意義，但病程、吸煙時間及支數，均可能影響到ABI。其次，杓型和非杓型高血壓的診斷是基于單一的24 h動態血壓，可能存在一定的診斷偏差。因此，未來需要優化實驗設計，進一步明確ABI在原發性高血壓病人中的運用價值。

綜上所述，與杓型高血壓病人相比，非杓型老年高血壓病人左心室肥厚及功能受損更為嚴重。在評估原發性高血壓的左心室結構、功能上，非杓型與ABI關系更為密切。