老年輕中度貧血的婦科腔鏡手術病人術后發生認知功能障礙的危險因素分析

劉秀 龐靜 徐小艷 汪濤

術后認知功能障礙(post operative cognitive dysfunction，POCD)是指手術病人在術后發生的注意力無法集中、記憶減退、認知能力下降以及精神錯亂等一系列的中樞神經系統并發癥，其病因尚不清楚[1-2]。伴隨著腔鏡技術的進步，腹腔鏡下子宮切除及子宮肌瘤剝除術廣泛地應用于臨床。為給手術提供良好的術野，手術過程中需要使用惰性氣體二氧化碳(CO2)建立人工氣腹。而近年來的研究表明，CO2氣腹可對病人的中樞神經系統造成影響，甚至造成一定的腦損傷，會一定程度上降低手術病人在術后的認知功能[3-4]。

罹患子宮肌瘤的老年病人，常因子宮出血，而表現為不同程度的貧血(大多為輕中度貧血)，國內外鮮見貧血不同程度及不同病程的婦科腔鏡手術病人POCD發生情況及其危險因素的報道。 本研究選擇2014年6月至2019年6月208例在婦科全憑靜脈麻醉下行腹腔鏡下全子宮切除或子宮肌瘤剝除術的老年輕中度貧血病人作為研究對象，分析術前輕中度貧血的婦科腔鏡手術老年病人POCD的發生情況及其危險因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年6月至2019年6月期間在徐州醫科大學附屬沐陽醫院婦科全憑靜脈麻醉下行腹腔鏡下全子宮切除或子宮肌瘤剝除術的208例老年輕中度貧血病人作為研究對象。本研究經醫院倫理委員會批準，病人的麻醉分級(ASA)為Ⅰ～Ⅱ級，年齡60～81歲，平均(70.25±8.40)歲；體質量38～88 kg，平均(59.60±12.21)kg；輕度貧血(Hb為90～110 g/L)152例，中度貧血(Hb為70～89 g/L)56例；貧血病程<5年者87例，≥5年者121例；行腹腔鏡下全子宮切除的病人189例，行腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術的病人19例。

1.2 納入及排除標準 納入標準：(1)年齡≥60歲；(2)聽力、視力以及智力正常；(3)全憑靜脈麻醉；(4)輕中度貧血病人；(5)行腹腔鏡下子宮切除或子宮肌瘤剝除術的病人。排除標準：(1)MMSE評分<24分；(2)術前或術中輸血；(3)術中轉開腹；(4)合并精神疾病或神經系統疾病；(5)其他原因不能配合本研究順利進行者。

1.3 麻醉方法 病人進入手術間后連接監護儀(飛利浦Intellivue MP20型監護儀)，監測病人的心電圖、SpO2以及血壓情況，建立上肢靜脈通道，實施全憑靜脈麻醉方案，麻醉前給氧去氮，采用靜脈快誘導：咪達唑侖0.05 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，維庫溴銨0.2 mg/kg，舒芬太尼0.4μg/kg；術中病人的麻醉維持方案為：丙泊酚4 mg/(kg·h)，順式阿曲庫銨0.1 mg /(kg·h)，瑞芬太尼10μg/(kg·h)。麻醉機的呼吸頻率設為13～16次/min，潮氣量為8～11 mL/kg，吸呼比為1∶2，術中監測病人的呼氣末CO2的數值(并根據數值調整麻醉機的相關呼吸參數)。術中發生心動過緩(心率<50 次/min)時，靜脈注射阿托品0.5 mg；發生低血壓(降低幅度>30%基礎值或SBP<90 mmHg)，靜脈注射去氧腎上腺素 40～60μg；術中發生高血壓(血壓的升高幅度>30%基礎值或SBP>160 mmHg)時，靜脈注射烏拉地爾5～10 mg ；發生明顯的竇性心動過速(心率>100次/min)，靜脈注射艾司洛爾10～20 mg。在手術后由麻醉醫師將保留氣管導管的病人護送進入麻醉恢復室，當病人的Steward評分≥4分時，由麻醉醫生將病人送回病房。

1.4 調查方法 手術病人認知功能障礙的評定采用MMSE量表[5]，其由30多個項目組成，總分30分，于手術前1 d、術后第1天、術后第3天以及術后第5天分別使用MMSE量表評定病人的認知功能情況，術后任意一天的MMSE評分與術前1 d的MMSE評分差值≥2分，即可診斷病人合并POCD。

由同一組經過培訓且考核合格的醫護人員收集并回顧性分析病人的病歷資料，資料內容包含病人的年齡、文化程度、貧血程度、貧血病程、術中是否發生低血壓(降低幅度>30%基礎值或SBP<90 mmHg)、是否罹患DM、是否罹患COPD、術中是否保溫、CO2氣腹時間、術中CO2氣腹值、術中呼氣末CO2分壓>45 mmHg時間、平時睡眠的質量、術中使用右美托咪定情況以及術后鎮痛情況等方面。

1.5 統計學方法 使用SPSS 22.0軟件對數據進行統計學分析，計數資料采用例數表示，組間比較采用χ2檢驗；POCD的危險因素篩查采用條件后退法構建的多因素Logistic回歸分析模型(入選標準為0.05，剔除標準為0.10)，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 POCD的發生情況 208例中發生POCD 49例，POCD的發生率為23.56%。

2.2 老年輕中度貧血婦科腔鏡手術病人發生POCD的單因素分析 老年輕中度貧血婦科腔鏡手術病人在不同的年齡、貧血程度、術中發生低血壓、罹患DM、術中保溫、CO2氣腹時間、術中CO2氣腹值、術中呼氣末CO2分壓>45 mmHg時間、平時睡眠質量、術中使用右美托咪定以及術后鎮痛等方面POCD的發生率差異存在統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 老年輕中度貧血婦科腔鏡手術病人發生POCD的單因素分析(n)

2.3 老年輕中度貧血婦科腔鏡手術病人發生POCD的多因素Logistic回歸分析 以輕中度貧血婦科腔鏡手術后病人發生POCD作為因變量，選取單因素分析存在統計學意義的相關指標作為自變量進行多因素Logistic回歸分析。年齡≥70歲、中度貧血、術中CO2較高的氣腹值以及術中呼氣末CO2分壓>45 mmHg時間≥10 min是老年輕中度貧血婦科腔鏡手術病人發生POCD的危險因素(OR>1，P<0.05)，而術中使用右美托咪定以及術后鎮痛則是保護性因素(OR<1，P<0.05)，見表2。

表2 老年輕中度貧血婦科腔鏡手術病人發生POCD的多因素Logistic回歸分析

3 討論

隨著年齡的增加，老年人的腦組織不斷萎縮，神經元數量顯著減少，腦內的神經遞質以及受體數量顯著下降，術后容易發生精神紊亂，老年病人的術后POCD發生率顯著高于年輕病人。POCD一旦發生會延長病人的住院時間，增加病死率，影響病人的生活質量，甚至導致AD的發生[6]。有報道指出，非心臟手術的老年病人其在手術后的POCD的發生率高達19%～40%[7]。Silbert等[8]對行髖關節置換手術的病人進行回顧性研究，發現其POCD發生率達27.8%。有報道指出，不同的麻醉方式對老年病人術后認知功能的影響差別有統計學意義[9]，而另有研究表明不同的麻醉方式對老年病人POCD發生無顯著影響[10]。貧血的病人在全身麻醉過程中會出現腦的氧飽和度下降，甚至會造成一定程度的腦損傷，進而對病人的認知功能造成不良影響，本研究對208例老年輕中度貧血的婦科腔鏡手術病人進行調查，發現其POCD的發生率為23.56%，與相關研究結果類似[7]。

由于老年輕中度貧血婦科腔鏡手術病人發生POCD通常為多種因素共同作用的結果，為排除相關混雜因素可能造成的影響，筆者分別通過單因素和多因素Logistic回歸分析得出：年齡≥70歲、中度貧血、術中CO2較高的氣腹值以及術中呼氣末CO2分壓>45 mmHg時間≥10min是老年輕中度貧血婦科腔鏡手術病人發生POCD的危險因素(OR>1，P<0.05)，而術中使用右美托咪定以及術后鎮痛則是保護性因素(OR<1，P<0.05)。Torben等[11]通過對245例髖關節置換病人進行調查，發現高齡(年齡≥70歲)是髖關節置換術后發生POCD的獨立危險因素。楊世輝等[12]的研究表明，輕度貧血病人的術后認知功能評分與正常病人的認知功能評分的差異無統計學意義。本研究中，中度貧血的老年婦科腔鏡手術病人其POCD的發生率更高，這可能與中度貧血的病人中樞神經系統受損更嚴重(過度的炎癥反應)有關。術中人工CO2氣腹會導致腦組織的氧耗增加，術中CO2較高的氣腹值以及術中呼氣末CO2分壓>45 mmHg時間≥10 min的病人，酸性物質堆積嚴重，神經元特異性烯醇化酶與S100-β蛋白的釋放增多[3-4]，進一步加重腦組織損傷，病人在手術后的認知功能受到一定程度的影響。右美托咪定是一種新型的α2腎上腺素能受體激動劑，具有較高的選擇性，廣泛分布于外周及中樞，其通過減輕神經的毒性反應，減少大腦皮質神經元的凋亡數量，降低腦組織在應激狀態下的受損程度，一定程度上改善了病人的認知功能[13-14]。較好的術后鎮痛，能夠緩解病人緊張與焦慮的情況，避免病人發生睡眠剝奪[15]，為病人提供良好的睡眠，促進病人神經功能的恢復，顯著減少了POCD的發生。

綜上所述，術前輕中度貧血的婦科腔鏡手術老年病人POCD發生率較高，高齡、中度貧血、術中CO2氣腹值高以及術中呼氣末CO2分壓>45 mmHg時間長是POCD發生的危險因素，而術中使用右美托咪定及術后提供完善的鎮痛則是避免病人發生POCD的保護性因素，應引起我們的關注。